Temps de transfert des patients victimes d’un AVC plus longs que recommandés

Le temps médian de transfert interhospitalier pour les patients ayant subi un AVC nécessitant thérapie ciblée est de 174 minutes, ce qui est plus long que les 120 minutes recommandées, selon les résultats d’une nouvelle étude basée sur un registre américain.

L’étude a également révélé des disparités d’âge, de race et de sexe dans les temps de transfert.

L’étude a révélé des retards de transfert dans les systèmes d’AVC américains qui affectent “considérablement” les patients, a déclaré l’auteur de l’étude Shyam Prabhakaran, MD, professeur et titulaire de la chaire de neurologie à l’Université de Chicago. Actualités médicales Medscape. “Il existe des traitements efficaces contre les AVC, et beaucoup, beaucoup de patients les reçoivent trop tard ou pas du tout à cause des retards.”

Pour réduire ces retards, “nous devons vraiment être proactifs comme nous l’avons été dans d’autres processus”, par exemple, en améliorant le temps de “porte à aiguille”, a-t-il ajouté, faisant référence au temps d’administration thérapie thrombolytique.

Les conclusions ont été publié en ligne 15 août à JAMA.

Les patients victimes d’AVC qui se présentent aux services d’urgence des hôpitaux doivent souvent être transférés dans un autre établissement pour accéder à des traitements dépendant du temps, y compris la thrombolyse intraveineuse (IV) et la thérapie endovasculaire, ainsi que des services de soins neurochirurgicaux ou neurocritiques. Le temps recommandé entre l’enregistrement initial à l’urgence et un tel transfert ― le temps d’entrée et de sortie ― est inférieur à 120 minutes.

Comprendre les disparités et les facteurs modifiables associés aux temps de porte d’entrée et de sortie pourrait aider à réduire les retards dans les temps de transfert interhospitalier, écrivent les chercheurs.

L’étude comprenait des hôpitaux américains participant au registre Get With the Guidelines–Stroke, une base de données nationale pour l’amélioration volontaire de la qualité maintenue par l’American Heart Association/American Stroke Association. Environ un tiers des plus de 6000 hôpitaux aux États-Unis font partie de ce registre.

L’analyse a inclus 108 913 patients (âge moyen, 66,7 ans ; 71,7 % de race blanche ; 50,6 % d’hommes) qui ont subi un AVC entre janvier 2019 et décembre 2021 et ont été transférés de 1 925 hôpitaux vers un autre hôpital de soins aigus. La plupart des patients s’étaient initialement présentés dans des hôpitaux universitaires (62,9 %), dans des zones urbaines (68,5 %) et pendant la pandémie de COVID-19 (59,6 %).

Sur le nombre total de patients transférés, 67 235 ont eu des AVC ischémiqueet 41 678 avaient AVC hémorragique. Les raisons les plus courantes de transfert étaient les soins avancés de l’AVC (70,7 %), l’évaluation pour la thérapie endovasculaire (20,3 %) et la gestion de la thrombolyse IV (10,8 %).

Amorçage du DE

La notification préalable des services médicaux d’urgence (SMU), par laquelle le personnel ambulancier avertit l’hôpital d’accueil qu’un patient soupçonné d’avoir subi un AVC est en route, a été utilisée chez 43,9 % des patients dans l’ensemble. Bien qu’il ne soit pas appliqué de manière uniforme, ce protocole est recommandé, car il “prépare la salle d’urgence à préparer ses équipes et à déplacer son patient plus efficacement”, a déclaré Prabhakaran.

Le délai médian d’entrée et de sortie, le résultat principal, était de 174 minutes au total : 178 minutes pour les patients ayant subi un AVC hémorragique ; 201 minutes pour les personnes ayant subi un AVC ischémique (et autres); et 132 minutes pour les personnes ayant subi un AVC ischémique qui étaient éligibles à un traitement endovasculaire.

Prabhakaran a noté que les patients éligibles à la thérapie endovasculaire sont “très identifiables” grâce à l’imagerie, qui peut détecter les occlusions des gros vaisseaux. Cela aide à expliquer leur temps de transfert relativement court.

D’autre part, les patients victimes d’AVC ischémiques qui ne sont pas candidats à un traitement endovasculaire peuvent avoir besoin d’un bilan et d’un traitement supplémentaires, y compris une angiographie CT et une thrombolyse IV, de sorte que la prise de décision n’est “pas aussi simple” et cela peut affecter le temps de transfert, a-t-il déclaré. .

Les patients victimes d’un AVC hémorragique ont des temps de porte d’entrée et de sortie relativement rapides, peut-être parce que l’imagerie montre immédiatement si le patient a une hémorragie, et les lignes directrices recommandent le transfert d’urgence de ces patients vers des centres spécialisés dans les AVC, ce qui rationalise considérablement l’algorithme de transfert pour de tels malades.

En retard par rapport à l’objectif

Pour seulement 27,3 % des patients, le délai de porte d’entrée et de sortie était inférieur à 120 minutes. “Cela montre à quel point les performances actuelles des hôpitaux sont en retard par rapport au temps recommandé et nous donne une motivation et une justification pour poursuivre une initiative à grande échelle pour amener les hôpitaux à essayer de réduire ces temps”, a commenté Prabhakaran.

Les caractéristiques qui étaient significativement associées à des temps de porte d’entrée et de sortie plus longs comprenaient les suivantes : les personnes âgées de 80 ans ou plus par rapport aux personnes âgées de 18 à 59 ans (14,90 minutes de plus ; IC à 95 %, 12,32 à 17,47 minutes), les femmes par rapport aux hommes ( 5,21 minutes ; IC à 95 %, 3,55 à 6,86 minutes), Noir non hispanique vs Blanc non hispanique (8,21 minutes ; IC à 95 %, 5,67 à 10,75 minutes) et Hispanique vs Blanc non hispanique (5,37 minutes ; IC à 95 % , 1,77 – 8,97 minutes).

L’emplacement de l’hôpital urbain était également significativement associé à des temps de porte d’entrée et de sortie prolongés. Cela pourrait être dû au fait que les hôpitaux de la ville ont plus de ressources à utiliser pour les patients, ce qui pourrait retarder le transfert, a déclaré Prabhakaran.

L’étude a eu lieu pendant une partie de la pandémie de COVID-19, lorsque de nombreux hôpitaux n’étaient pas en mesure d’accueillir les transferts. Cela a probablement contribué à certains retards pris par l’étude, a déclaré Prabhakaran.

En plus d’être blanc et d’être éligible à une thérapie endovasculaire, un score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) supérieur à 12 était également lié à un temps d’entrée et de sortie de 120 minutes ou moins, tout comme avoir un EMS. notification préalable.

Viser à surmonter les obstacles

L’équipe de recherche étudiera les moyens de réduire les retards de transfert, dans le but de “protocoliser cela d’une manière standardisée qui s’attaque à de nombreux obstacles qui, selon nous, affectent ce processus de porte-à-porte”, a déclaré Prabhakaran.

Cela devrait commencer par la prénotification EMS et devrait inclure un dépistage standardisé des accidents vasculaires cérébraux à l’arrivée aux urgences, des protocoles pour déplacer les patients vers l’imagerie et une communication rapide avec le centre d’accueil, a-t-il déclaré.

Alors que l’objectif actuel de porte d’entrée et de sortie est d’un maximum de 120 minutes, cela pourrait être réduit à 90 minutes et peut-être même 60 minutes, a-t-il ajouté. “Auparavant, le temps de porte à aiguille était de 60 minutes comme objectif; maintenant, il est de 30 minutes.”

Les données manquantes ou incomplètes étaient une limite de l’étude ; par exemple, le score NIHSS n’était pas disponible pour 21,4 % de l’échantillon de l’étude, et pour près de la moitié des patients, les variables liées à l’imagerie vasculaire manquaient. Parmi les autres limites, mentionnons le fait que les hôpitaux participant au registre Get With the Guidelines–Stroke ont un intérêt à améliorer les soins de l’AVC; certains déterminants potentiels du temps d’entrée et de sortie, tels que la distance jusqu’à un centre d’AVC complet et la disponibilité des lits, n’ont pas été pris en compte dans l’analyse ; et une association entre les délais de porte d’entrée et de sortie et les résultats cliniques n’a pas été évaluée.

Données extrêmement importantes

Commentant l’étude, Michael Mullen, MD, professeur agrégé de neurologie, Lewis Katz School of Medicine, Temple University, et directeur du programme d’AVC au Temple University Hospital, a déclaré que les données “sont extrêmement importantes”, car elles mettent en évidence d’importantes disparités dans soins de l’AVC.

“Get With the Guidelines a fait ses preuves en tant qu’outil de quantification, de tendance et d’amélioration des soins de l’AVC”, a déclaré Mullen. “J’espère que ces données pourront être exploitées pour les futurs programmes d’amélioration de la qualité afin de réduire le temps d’entrée et de sortie global et de réduire ou d’éliminer les disparités observées.”

Mullen a noté que l’étude ne fournit pas le niveau de détail nécessaire pour comprendre pourquoi les retards de transfert d’AVC se produisent. Les raisons sont probablement multifactorielles et peuvent varier selon la région et l’hôpital.

Étant donné que des disparités raciales et sexuelles existent dans d’autres domaines des soins de l’AVC – et des soins médicaux en général – “il est certainement possible que les préjugés implicites et explicites et le racisme structurel soient des facteurs contributifs”, a-t-il ajouté.

Et bien que les auteurs aient tenté de tenir compte de facteurs tels que la région géographique et les caractéristiques des hôpitaux, “les différences systématiques dans l’endroit où les gens vivent et les hôpitaux et les systèmes de santé qui les soignent peuvent être à l’origine de certaines de ces disparités”, a déclaré Mullen.

Il a convenu qu’il était difficile de savoir à quel point la pandémie de COVID-19 avait influencé les résultats, étant donné la pression exercée sur l’ensemble du système de santé pendant cette période.

Prabhakaran a reçu des subventions de l’Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux et de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé et des honoraires personnels d’UpToDate. Mullen est un bénévole de l’American Heart Association.

JAMA. Publié en ligne le 15 août 2023. Texte intégral

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