Les développements dans le domaine des soins de santé et de la recherche justifient la mise à jour des directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la prophylaxie au cotrimoxazole pour les nourrissons exposés au VIH mais non infectés.
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a d’abord recommandé la prophylaxie au cotrimoxazole pour tous les nourrissons VIH exposés mais non infectés (HEU) en 2000. Sur la base des changements dans les soins de santé et de la recherche émergente au cours des 2 dernières décennies, les auteurs d’un article publié dans Le Lancet Santé mondiale demandé des mises à jour de ces lignes directrices.
Les lignes directrices originales étaient basées sur des données montrant que la prophylaxie au cotrimoxazole diminuait le nombre de décès causés par la pneumonie à pneumocystis chez les adultes vivant avec le VIH. Ces directives de l’OMS recommandaient le traitement des nourrissons nés de femmes vivant avec le VIH jusqu’à ce que l’infection à VIH soit exclue et qu’il n’y ait plus de risque de transmission verticale de la mère à l’enfant.
L’OMS a mis à jour ces lignes directrices en 2006 en les qualifiant de “forte recommandation” basée sur des “preuves de très faible qualité”, et un examen des lignes directrices a suivi en 2013. Cependant, l’OMS recommandait toujours la prophylaxie au cotrimoxazole et 2 grands essais contrôlés randomisés. (ECR) ont été menés en réponse.
Selon les résultats de ces essais, le traitement recommandé n’a montré aucun bénéfice clinique et une augmentation de la résistance aux antibiotiques et de la dysbiose du microbiome chez les nourrissons qui étaient UHE.
« De plus, les améliorations des soins de santé au cours des deux dernières décennies en termes de traitement antirétroviral et de prophylaxie pour les mères et les nourrissons, et notamment l’amélioration des programmes de vaccination, ont considérablement réduit le risque de transmission du VIH et la morbidité et la mortalité globales des nourrissons qui sont UHE de la pneumonie et les maladies diarrhéiques », ont écrit les auteurs de l’article.
Pour ces raisons, les auteurs ont fait valoir que la politique actuelle de poursuite du traitement prophylactique au cotrimoxazole chez les nourrissons qui sont UHE peut potentiellement causer des effets indésirables importants.
Ils ont également énuméré plusieurs progrès spécifiques dans les soins de santé liés à la transmission du VIH de la mère à l’enfant pour soutenir le besoin de mises à jour.
Plus particulièrement, les auteurs ont cité une réduction mondiale de 70 % des nouvelles infections pédiatriques entre 2000 et 2015, et une baisse de la transmission verticale de plus de 30 % à moins de 10 %.
En outre, la plupart des pays ont mis en œuvre une méthode universelle de dépistage et de traitement avec des schémas thérapeutiques antirétroviraux considérablement améliorés, et de nombreux pays sont en mesure de diagnostiquer le VIH plus tôt à la naissance ou dans les 10 premières semaines après la naissance.
Les auteurs ont également noté que les directives originales de l’OMS sur la prophylaxie au cotrimoxazole ont été publiées à une époque où plus d’un demi-million d’enfants étaient infectés par le VIH chaque année. Cependant, ce nombre a chuté depuis, avec 160 000 nourrissons nés avec le VIH en 2019.
“Compte tenu du pourcentage nettement plus élevé de nourrissons qui sont UHE par rapport à ceux qui sont infectés par le VIH, et des preuves fournies par deux ECR sur l’absence de bénéfice pour les nourrissons qui sont UHE ainsi que le préjudice probable de cette intervention, il est urgent nécessité d’inverser la politique actuelle de prophylaxie au cotrimoxazole pour les nourrissons qui sont UHE », ont écrit les auteurs.
Enfin, alors que la recherche a montré que les nourrissons qui sont UHE courent un risque accru de morbidité et de mortalité, il existe d’autres aspects de la santé maternelle tels qu’un faible nombre de CD4 et une charge virale élevée qui sont les principaux contributeurs à ce risque accru.
Selon les auteurs, le temps et l’argent peuvent être redistribués de la prophylaxie au cotrimoxazole à d’autres services bénéfiques à la fois pour la mère et l’enfant.
“Jusqu’à ce que cette politique soit réexaminée, à tout le moins, des informations transparentes doivent être fournies aux soignants des nourrissons sur l’absence d’avantages prouvés et les inconvénients potentiels de la prophylaxie au cotrimoxazole, avec la réception d’un consentement éclairé écrit avant l’intervention. “, ont conclu les auteurs.
Référence
Daniels B, Kuhn L, Spooner E, et al. Lignes directrices sur le cotrimoxazole pour les nourrissons exposés au VIH mais non infectés : un appel à une approche de santé publique et d’éthique des données probantes. Lancet Glob Santé. 2022;10(8):e1198-e1203. doi:10.1016/S2214-109X(22)00120-6
