Une stratégie simple pour rendre les médicaments sur ordonnance importants plus accessibles aux personnes âgées à faible revenu et à haut risque cardiovasculaire – renoncer aux frais d’assurance sur ordonnance – n’améliorera pas leur risque clinique ni même ne réduira leurs coûts de santé globaux, suggère un essai randomisé mené en Alberta, au Canada.
Les malades dans le ACCÈS à l’essai qui n’ont rien payé pour remplir des ordonnances de statines ou de médicaments contre l’hypertension, le diabète ou d’autres maladies chroniques, pour une modeste économie mensuelle, n’étaient que légèrement plus adhérents à leurs médicaments qu’un groupe témoin. Ces derniers patients payaient leurs copaiements habituels selon le régime public universel d’assurance pharmaceutique du Canada pour les personnes de 65 ans et plus, fixé à 30 % du coût de l’ordonnance jusqu’à un maximum de 25 $ (actuellement 18 $ US).
Les deux groupes ne différaient pas significativement sur le critère d’évaluation principal de l’essai, à savoir le décès ou les événements cardiovasculaires (CV), et il n’y avait pas non plus de différences dans les mesures de la qualité de vie.
Il est possible que les modestes économies réalisées grâce à l’intervention n’aient pas été suffisamment incitatives pour augmenter leur consommation de médicaments d’une manière qui a fait une différence clinique, a proposé Braden Manns, MD, Université de Calgary, Alberta, lors de son présentation du procès Le 5 mars à la session scientifique/Congrès mondial de cardiologie (WCC) 2023 de l’American College of Cardiology (ACC), qui s’est tenue en direct et virtuellement depuis la Nouvelle-Orléans.
Manns est également l’auteur principal de l’article publié en ligne le même jour dans Circulationqui met en garde contre la généralisation des résultats au-delà du Canada à d’autres pays.
“Étant donné les modestes quotes-parts associées à l’assurance-médicaments gouvernementale en Alberta, au Canada”, indique le rapport, “les résultats peuvent ne pas être généralisables à des pays comme les États-Unis où les quotes-parts et autres formes de partage des coûts peuvent être considérablement plus élevées”.
L’étude a porté sur des personnes âgées dont le revenu familial annuel était inférieur à 50 000 $ canadiens (36 300 $ US) qui souffraient d’une maladie coronarienne, d’une insuffisance cardiaque ou d’une maladie rénale chronique ou d’au moins deux facteurs de risque majeurs parmi le tabagisme actuel, le diabète, l’hypertension et la dyslipidémie.
Pour les personnes affectées à l’intervention, les quotes-parts ont été supprimées pour une liste de médicaments à fort impact connus pour améliorer le risque CV. En conséquence, ils ont économisé en moyenne 35 $ canadiens par mois (environ 25 $ US) par rapport aux dépenses personnelles du groupe témoin.
Mais les résultats cliniques étaient similaires dans les groupes d’intervention et de contrôle et il n’y avait aucune différence dans les coûts globaux des soins de santé, qui comprenaient les coûts des médicaments, des hospitalisations, des visites à la clinique ou aux urgences, des soins ambulatoires, de l’imagerie et des tests de laboratoire.
Bien que les résultats puissent sembler contre-intuitifs, “je pense que ce que nous voyons ici, c’est que l’observance des médicaments est en fait très complexe”, a déclaré Lee R. Goldberg, MD, MPH, ne faisant pas partie de l’essai, lors d’une présentation médiatique d’ACCESS tenue pendant les séances.
L’adhésion aux médicaments peut être influencée par de nombreux facteurs autres que les frais remboursables, a déclaré Goldberg, de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie, à Philadelphie. “Des choses comme les effets secondaires, la confiance envers le clinicien, les systèmes de croyances culturelles, les avantages perçus par nos patients, le fardeau du dosage, même les défis cognitifs chez nos patients sont toutes des choses qui ont un impact sur l’observance.”
Il a également noté que “les patients à revenu limité peuvent avoir beaucoup de choses en concurrence pour leur temps en plus de l’observance des médicaments – l’insécurité du logement, l’insécurité alimentaire, le fardeau des soignants. S’ils prennent soin d’un être cher, ils ne prennent peut-être pas soin d’eux-mêmes. “
Dans cet esprit, a déclaré Goldberg, “peut-être qu’une intervention qui visait plus globalement à relever certains des défis de nos patients à faible revenu pourrait en fait être l’intervention qui fera la différence”.
Dans ACCESS, les chercheurs ont assigné 4761 personnes en Alberta âgées de 65 ans ou plus avec des conditions chroniques à haut risque CV ou des facteurs de risque et dans des ménages à faible revenu (47% étaient des femmes) pour faire éliminer les quotes-parts d’ordonnance pour le cours de l’étude ou pour continuer avec leurs quotes-parts habituelles. Le critère principal de décès, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, de revascularisation coronarienne et d’hospitalisation CV a pu être évalué chez 2373 et 2372 patients, respectivement.
Des dispenses de quote-part ont été convenues avec le gouvernement provincial pour les ordonnances de 15 catégories de médicaments connues pour améliorer les résultats cliniques chez ces patients, notamment les statines et autres médicaments modificateurs des lipides, les bêta-bloquants, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, les antiangineux, les diurétiques, les autres antihypertenseurs, antiarythmiques, antiplaquettaires, anticoagulants oraux et antiglycémiants.
Le rapport des taux d’incidence (IRR) pour le critère d’évaluation principal composite pour le groupe avec élimination du ticket modérateur par rapport au groupe témoin était de 0,84 (IC à 95 %, 0,66 – 1,07, P = .16). Les RTI des composants du critère principal n’ont pas non plus été significativement réduits ou élevés.
Les groupes d’intervention et de contrôle n’ont montré aucune différence dans la qualité de vie globale liée à la santé selon Indice EQ5D-5L scores au départ et après 3 ans.
Karol E. Watson, MD, PhD, a observé Karol E. Watson, MD, PhD, lors de la table ronde qui a suivi la présentation de l’essai.
Il convient de noter, cependant, et peut-être une limitation d’ACCESS, que les taux d’adhésion pour au moins certains types de médicaments n’étaient pas élevés ni dans le groupe d’élimination du ticket modérateur ni dans le groupe témoin, et cela peut avoir influencé les résultats, a déclaré Watson, qui dirige le Women’s Cardiovascular Health Center de l’Université de Californie à Los Angeles.
Par exemple, a-t-elle noté, les taux d’adhésion aux statines étaient de 72 % dans le groupe d’élimination du ticket modérateur et de 69 % pour le groupe témoin, et pour les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, ils n’étaient que de 66 % et 63 %, respectivement.
En effet, dit-elle, “les taux d’adhésion étaient si lamentables dans l’ensemble qu’il était peut-être difficile de voir une différence”.
L’étude a été financée par les Instituts de recherche en santé du Canada, Alberta Innovates et l’Université de Calgary. Manns n’a signalé aucune relation financière pertinente. Goldberg révèle avoir reçu des honoraires de consultation ou des honoraires d’Abbott Laboratories, Respircardia/Zoll et VisCardia ; et des bourses de recherche de Respircardia/Zoll. Watson révèle avoir reçu des honoraires de conseil ou des honoraires de Novartis, Amgen, Boehringer Ingelheim et Esperion.
Session scientifique de l’American College of Cardiology/Congrès mondial de cardiologie 2023. Session 406 – Essais cliniques de dernière minute III : 406-16 – Un essai randomisé évaluant l’impact de l’élimination du ticket modérateur pour les médicaments préventifs de grande valeur pour les personnes âgées à faible revenu atteintes de maladies chroniques d’origine cardiovasculaire. Présenté le 5 mars 2023.
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