Docs gagne une nouvelle flexibilité en traitant l’ostéoporose à partir de stéroïdes

Les médecins qui s’occupent des patients prenant stéroïdes ont maintenant une plus grande flexibilité quant aux médicaments à utiliser pour prévenir l’ostéoporose associés aux médicaments.

L’American College of Rheumatology (ACR) a publié une mise à jour ligne directrice qui conseille les prestataires de traitement sur le moment et la durée de prescription des thérapies qui préviennent ou traitent l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes (GIOP). Depuis la dernière mise à jour de la ligne directrice par l’ACR en 2017, la Food and Drug Administration a approuvé de nouveaux traitements contre l’ostéoporose, qui sont désormais inclus dans les recommandations.

La nouvelle ligne directrice informe également les médecins qu’ils pourraient avoir besoin de faire passer les patients à un deuxième traitement après avoir terminé un premier traitement – ce que l’on appelle une thérapie séquentielle – pour mieux les protéger contre la perte osseuse et les fractures. Il propose également des instructions détaillées sur les médicaments à utiliser, quand et pendant combien de temps ces médicaments doivent être administrés aux patients prenant des glucocorticoïdes sur une longue période.

L’inclusion de la thérapie séquentielle dans la directive est importante et sera utile aux cliniciens praticiens, selon SB Tanner IV, MD, directeur de la clinique d’ostéoporose de Vanderbilt Health, Nashville, Tennessee.

“Pour la première fois, l’ACR a offert des conseils pour le démarrage et l’arrêt des traitements”, a déclaré Tanner. “Cette ligne directrice soutient la prise de conscience que l’ostéoporose dure toute la vie – quelque chose qui nécessitera une surveillance constante.”

On estime que 2,5 millions d’Américains utilisent des glucocorticoïdes, selon une étude de 2013 en Soins et recherche sur l’arthrite. Pendant ce temps, un Étude 2019 sur les résidents au Danemark a constaté que 3% des habitants du pays se voyaient prescrire des glucocorticoïdes chaque année. Cette étude a estimé que 54 % des utilisateurs de glucocorticoïdes étaient des femmes et a constaté que le pourcentage de personnes prenant des glucocorticoïdes augmentait avec l’âge.

Les glucocorticoïdes sont utilisés pour traiter une variété de conditions inflammatoires, de sclérose en plaques au lupus, et sont souvent prescrits aux patients transplantés pour empêcher leur système immunitaire de rejeter de nouveaux organes. Lorsqu’ils sont pris au fil du temps, ces médicaments peuvent provoquer l’ostéoporosece qui augmente le risque de fracture.

Plus que 10% des malades qui reçoivent un traitement de longue durée aux glucocorticoïdes reçoivent un diagnostic de fractures cliniques. De plus, même corticothérapie à faible dose est associée à un taux de perte osseuse de 10 % par an pour un patient.

Prévention de l’ostéoporose

Après l’arrêt de certaines thérapies de prévention du GIOP, un risque élevé de perte osseuse ou de fracture persiste, selon Linda Russell, MD, directrice du centre de santé sur l’ostéoporose et les os métaboliques de l’hôpital de chirurgie spéciale de New York et co-principal investigateur de la nouvelle ligne directrice.

Dr Linda Russel

“Nous voulions nous assurer que la nécessité d’un traitement séquentiel est correctement communiquée, y compris aux patients qui pourraient ne pas savoir qu’ils doivent commencer un deuxième médicament”, a déclaré Russell.

Les médecins et les patients doivent être conscients qu’à la fin d’un cycle de traitement GIOP, un autre médicament pour la maladie doit être commencé, comme spécifié dans les directives.

“Une intervention précoce peut prévenir les fractures induites par les glucocorticoïdes qui peuvent entraîner une morbidité importante et une mortalité accrue”, a déclaré Mary Beth Humphrey, MD, PhD, vice-présidente par intérim pour la recherche au Centre des sciences de la santé de l’Université d’Oklahoma à Oklahoma City et co-investigatrice principale de la ligne directrice ACR.

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Dr Mary Beth Humphrey

Docteur Janet Rubin

Janet Rubin, MD, vice-présidente de la recherche au Département de médecine de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a déclaré qu’elle espérait que la directive changerait la pratique. “Le risque de perte osseuse, de fractures et d’ostéoporose due aux glucocorticoïdes a été connue depuis la nuit des temps, mais la ligne directrice renforce les stratégies de risque et de traitement pour les rhumatologues », a-t-elle déclaré. “De telles recommandations sont connues pour influencer les habitudes de prescription des médecins.”

N’importe qui peut se fracturer

Bien que l’âge et d’autres facteurs de risque, y compris ménopauseaugmentent le risque de développer une GIOP, la perte osseuse peut survenir rapidement chez un patient de tout âge.

Même une dose de glucocorticoïdes aussi faible que 2,5 mg augmentera le risque de fractures vertébrales, certaines survenant dès 3 mois après le début du traitement, a déclaré Humphrey. Pour les patients prenant jusqu’à 7,5 mg par jour, le risque de fracture vertébrale double. Des doses supérieures à 10 mg par jour pendant plus de 3 mois augmentent la probabilité d’une fracture vertébrale d’un facteur 14 et entraînent une augmentation de 300% de la probabilité de fractures de la hanche, selon Humphrey.

“Lorsqu’ils sont sous stéroïdes, même les patients ayant des scores de densité osseuse élevés peuvent se fracturer”, a déclaré Tanner. “La ligne directrice de 2017 était presque trop élaborée dans ses efforts pour calculer le risque. La ligne directrice mise à jour reconnaît un risque modéré et suggère qu’il s’agit d’un groupe de patients qui ont besoin d’un traitement.”

L’ordre de classement ajoute de la flexibilité

La directive ACR mise à jour ne classe plus les médicaments en fonction des données sur les fractures des patients, des effets secondaires, des coûts des soins et du fait que le médicament est administré par injection, pilule ou intraveineuse.

Tous les traitements préventifs recommandés par le panel réduisent le risque de perte osseuse induite par les stéroïdes, a déclaré Humphrey.

“Nous pensions que la directive de 2017 était trop restrictive”, a déclaré Russell. “Nous donnons aux médecins et aux patients plus de latitude pour choisir un médicament en fonction de leurs préférences.”

La préférence du patient pour le mécanisme d’administration – comme le désir de ne prendre que des pilules – peut désormais être davantage prise en compte dans les décisions de traitement médicamenteux.

“Dans la salle d’examen, il y a trois dynamiques en cours : ce que le patient veut, ce que le médecin sait être le plus efficace et ce que l’assureur paiera”, a déclaré Tanner. “La suppression de l’ordre de classement ouvre la conversation au-delà des coûts pour prendre en compte tous ces facteurs.”

L’équipe de la ligne directrice a effectué une revue systématique de la littérature pour les questions cliniques sur les traitements non pharmacologiques et pharmacologiques abordées dans la ligne directrice de 2017, et pour les questions sur les nouveaux traitements pharmacologiques, l’arrêt des médicaments et la thérapie séquentielle et combinée. Le comité de vote était composé de deux représentants de patients et de 13 experts représentant la rhumatologie adulte et pédiatrique et l’endocrinologie, la néphrologie et la gastro-entérologie.

Un manuscrit complet a été soumis à pour publication dans Arthrite et rhumatologie et Soins et recherche sur l’arthrite pour examen par les pairs et devrait être publié au début de 2023.

Humphrey et Russell, les co-chercheurs principaux de la ligne directrice, et Rubin n’ont révélé aucune relation financière pertinente. Tanner a signalé une subvention de recherche actuelle financée par AMGEN par l’intermédiaire de l’Université de l’Alabama à Birmingham et étant un instructeur de cours rémunéré pour le cours de densité osseuse de la Société internationale de densitométrie clinique, Osteoporosis Essentials.

Kerrie Rushton est une écrivaine vivant dans le Maryland.

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