Déverrouiller la clé du dialogue cerveau-poumon pour les futurs traitements des patients en soins intensifs

Des recherches antérieures ont mis en évidence l’importance de l’interaction cerveau-poumon chez les personnes gravement malades. Cependant, des recherches plus approfondies sont nécessaires pour comprendre les liens physiopathologiques entre les poumons et le cerveau afin de développer des traitements ventilatoires de type neuroprotecteur pour les personnes atteintes de lésions cérébrales aiguës (LCA), de fournir des conseils sur les thérapies conflictuelles pour les personnes souffrant de lésions pulmonaires et cérébrales concomitantes et d’augmenter la capacité prédictive. efforts de modélisation pour améliorer les décisions de trachéotomie et d’extubation.

Dans un récent éditorial publié dans la revue BMC médecine pulmonaireles chercheurs examinent les preuves sur la diaphonie entre les poumons et le cerveau et identifient les domaines potentiels pour des recherches supplémentaires.

Étude: Diaphonie cerveau-poumon : comment gérer le cerveau respiratoire ? Crédit d’image : Prapat Aowsakorn / Shutterstock.com

Comment les poumons et le cerveau interagissent-ils ?

L’ABI peut précipiter les lésions pulmonaires et moduler la physiologie pulmonaire par plusieurs mécanismes, notamment une pression intracrânienne élevée (PIC), une réponse inflammatoire systémique, une dérégulation hormonale, des poussées de catécholamines et un contrôle respiratoire central dérégulé.

De plus, les troubles des gaz sanguins artériels et l’inflammation systémique peuvent précipiter des lésions cérébrales secondaires. Des déficits cognitifs de longue date et des troubles de l’humeur surviennent fréquemment après un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Un essai contrôlé randomisé (ECR) de phase II a montré qu’une stratégie basée sur l’oxygène continu des tissus cérébraux (PbtO₂) et l’ICP ont entraîné moins d’hypoxie cérébrale et moins de décès chez les personnes souffrant de graves traumatismes cérébraux. En tant que moteur du flux sanguin vers le cerveau, la pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO₂) est essentiel dans l’ABI. Les chercheurs ont également étudié différentes variables de ventilateur et leurs associations avec les résultats d’ABI.

Le SDRA est fréquemment signalé chez les patients gravement malades atteints d’ABI et peut entraîner des conséquences néfastes. Cependant, les enquêtes sur l’ARDS ont exclu les personnes atteintes de maladies neurologiques, notamment celles présentant une augmentation de la PIC. Le risque d’ICP augmente en raison de la ventilation protectrice pulmonaire, de la position ventrale (PP) ou de l’augmentation des niveaux de pression positive en fin d’expiration (PEP) chez les personnes atteintes de SDRA et d’ABI.

Selon des recherches récentes, la ventilation pulmonaire protectrice a été utilisée plus fréquemment dans les cas d’ABI entre 2004 et 2016. Néanmoins, seuls 53 % des cliniciens ont utilisé 4,0 à 6,0 ml/kg de poids corporel prévu (PBW) pour les patients atteints d’ABI avec une pression partielle d’oxygène ( PaO₂)/fraction d’oxygène inspiré (FiO₂) rapport inférieur à 150.

Un ECR récent n’a rapporté aucun impact significatif de la ventilation pulmonaire protectrice sur l’autorégulation cérébrale et les niveaux de PIC chez la plupart des patients. Cependant, 22 % ont nécessité des interruptions de protocole en raison d’augmentations prolongées de l’ICP.

Plusieurs études évaluant l’impact de la pression positive en fin d’expiration sur la PIC ont donné des résultats contradictoires. Par exemple, certaines études ont rapporté que la pression de perfusion cérébrale (PPC) et la PIC sont médiées par des réductions basées sur la PEP de la pression artérielle moyenne et du débit cardiaque. Comparativement, d’autres études ont rapporté que les augmentations de l’ICP médiées par la PEP ont tendance à se produire chez les personnes ayant une mauvaise conformité pulmonaire.

De plus, l’ECR multicentrique SETPOINT-2 récemment publié parmi les personnes ayant subi un AVC mixte n’a signalé aucun avantage significatif de la réalisation d’une trachéotomie au cours des cinq premiers jours. Notamment, 22 personnes qui ont subi une trachéotomie au cours de la période ultérieure ont pu se sevrer des ventilateurs mécaniques et n’ont pas eu besoin de placements de trachéotomie.

Perspectives futures sur la diaphonie cerveau-poumon

Les patients atteints d’ABI représentent 25 % des personnes nécessitant une VM. Cependant, il existe peu de preuves pour guider les cibles ventilatoires dans cette population.

Les physiopathologies cérébrale et pulmonaire sont intimement liées par des voies complexes et souvent bidirectionnelles qui restent floues. Différentes cibles de gaz du sang artériel peuvent être nécessaires chez certains patients pour minimiser les lésions cérébrales ischémiques secondaires, optimiser la PIC ou améliorer la perfusion cérébrale.

Une récente déclaration de consensus de la Société européenne de médecine de soins intensifs (ESICM) reconnaît les incertitudes et le manque de preuves concernant les cibles et les paramètres des ventilateurs pour les patients atteints d’ABI. Pa O optimale₂ et PaCO₂ les plages restent à déterminer pour les patients atteints d’ABI. Les avantages potentiels du ciblage de la PaCO thérapeutique₂ les gammes dans des sous-populations spécifiques d’ABI doivent être étudiées.

Compte tenu de leurs défenses respiratoires altérées et de leur degré de conscience diminué, les patients atteints d’ABI ont souvent besoin d’être ventilés mécaniquement. Ainsi, une clarification pronostique supplémentaire est nécessaire pour éclairer les décisions de trachéotomie et d’extubation.

Le récent essai ENIO de conception prospective a rapporté un taux d’échec de 19 % pour l’extubation dans les cinq jours ; cependant, la faible précision du score indique que prévoir correctement le succès de l’extubation reste un défi. Les indications et le moment optimal pour le placement de la trachéotomie continuent d’être discutables.

conclusion

L’éditorial met en évidence les interactions poumon-cerveau et identifie les domaines importants pour des recherches futures. Des études supplémentaires sont nécessaires pour mettre l’accent sur les nouvelles découvertes sur l’interaction physiopathologique poumon-cerveau, éclairer les techniques de MV dans l’ABI, aider à évaluer le conflit poumon-cerveau et améliorer les modèles prédictifs utilisés pour guider les décisions de trachéotomie et d’extubation.