De nouvelles preuves sur l’amygdalite aiguë récurrente chez les adultes montrent les avantages de l’amygdalectomie par rapport aux antibiotiques

Le mal de gorge est l’un des symptômes présents dans l’amygdalite simple (inflammation des amygdales), la pharyngite (inflammation du pharynx) et l’amygdalopharyngite (inflammation du pharynx, des amygdales ou des deux). L’amygdalopharyngite est un diagnostic courant et constitue environ 15 % de toutes les visites en cabinet chez les médecins de soins primaires, contribuant aux taux élevés de prescription et de surprescription d’antibiotiques dans les populations adultes.1 L’amygdalopharyngite est généralement spontanément résolutive, mais environ 12 % des patients adultes souffrent d’amygdalite récurrente avec épisodes débilitants qui altèrent le fonctionnement quotidien et surutilisent les ressources des soins de santé.^2,3

Bien que seulement 30 % des cas d’amygdalite soient dus à une infection bactérienne, les signes et symptômes des infections bactériennes et virales sont similaires. Il est donc important d’effectuer des tests de laboratoire pour identifier les étiologies justifiant l’administration d’antibiotiques.⁴ La prise en charge de l’amygdalite comprend une prise en charge conservatrice (surveiller et attendre), des antibiotiques ou une amygdalectomie.²

Utilisation d’antibiotiques dans l’amygdalite

Selon la littérature, les taux de prescription et de surprescription d’antibiotiques les plus élevés chez les populations adultes concernaient les affections de la gorge, y compris l’amygdalite.5 Les données montrent que 53 % des cliniciens ont prescrit des antibiotiques sans test streptococcique lors d’une visite typique. Pour aggraver cela dans le cadre virtuel, une étude de base de données de plus de 118 millions de dossiers de patients a démontré qu’avant la pandémie de COVID-19 (mars 2017-mars 2020), seulement 10 510 visites de télémédecine concernaient des plaintes de maux de gorge.⁶ Pendant la pandémie (mars 2020-juin 2021), 216 877 visites concernaient des maux de gorge et 90,6 % de ces visites virtuelles ont abouti à une prescription d’antibiotiques sans test. De même, la prescription d’antibiotiques sans test a augmenté avant et après la pandémie dans les centres de soins d’urgence et lors des visites téléphoniques.⁶ Les antibiotiques ne sont pas bénins et sont souvent répétés, et des traitements plus longs peuvent contribuer au développement d’une résistance.⁷

Amygdalectomie dans les infections récurrentes

Les critères de l’amygdalectomie n’ont pas changé au cours des 40 dernières années. Les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America suggèrent que « l’amygdalectomie peut être envisagée chez les rares patients dont la fréquence des épisodes symptomatiques ne diminue pas avec le temps et pour lesquels il n’existe aucune autre explication alternative aux SGA récurrents ». [group A streptococci] la pharyngite est évidente.⁴ Cependant, ces recommandations ont été extrapolées à partir d’essais cliniques pédiatriques, et l’ensemble des preuves actuelles est insuffisant pour éclairer les recommandations.^3,8 De plus, on ne sait pas exactement à quelle gravité de la maladie il devient rentable de pratiquer une amygdalectomie chez des adultes souffrant d’amygdalite récurrente par rapport à une prise en charge conservatrice.²

Dans une revue Cochrane de 2014, les auteurs ont conclu que les preuves en faveur de l’amygdalectomie chez les adultes étaient de faible qualité. Seules 2 études ont été identifiées, avec 156 participants. Les résultats ont montré que le nombre de jours de maux de gorge était inférieur de 10,6 jours chez les patients ayant subi une amygdalectomie par rapport à ceux traités de manière conservatrice 6 mois après le suivi. Cependant, cela ne tenait pas compte des jours de maux de gorge postopératoires.⁹ Les résultats de l’essai national randomisé contrôlé NATTINA (ISRCTN55284102) portant sur l’amygdalectomie chez les adultes récemment publiés dans The Lancet ont comblé cette lacune en matière de preuves.^dix

NATTINA a été menée dans 27 hôpitaux au Royaume-Uni et a inclus des personnes de 16 ans ou plus souffrant d’amygdalite aiguë récurrente. Les participants devaient respecter les directives britanniques en matière d’amygdalectomie, qui comprenaient des épisodes de maux de gorge empêchant un fonctionnement sain et 7 épisodes ou plus de maux de gorge cliniquement significatifs au cours de l’année précédente, 5 épisodes ou plus au cours de chacune des 2 années précédentes et 3 épisodes ou plus dans chacune des 3 années précédentes. Les patients ont été répartis au hasard selon un rapport 1:1 pour recevoir une amygdalectomie ou une prise en charge conservatrice. La prise en charge conservatrice consistait en une analgésie auto-administrée plus une prescription ad hoc d’antibiotiques en soins primaires ou une fréquentation des services d’urgence. Les participants du groupe amygdalectomie ont subi une intervention chirurgicale élective dans les 8 semaines suivant l’affectation. Le critère de jugement principal était le nombre de jours de maux de gorge collectés au cours des 24 mois suivant l’affectation. Les critères de jugement secondaires comprenaient des questionnaires sur la qualité de vie déclarés par les patients et spécifiques à la maladie (Tonsil Outcome Inventory-14). [TOI-14]), les résultats de l’évaluation économique et les événements indésirables.

Dans la population en intention de traiter primaire, 429 patients ont été inclus (224 dans le groupe amygdalectomie et 205 dans le groupe traitement conservateur). L’âge médian des participants était de 23 ans, avec 355 (78 %) femmes et 407 (90 %) patients blancs. Le taux d’incidence du nombre total de jours de maux de gorge dans le groupe d’amygdalectomie immédiate par rapport au groupe de traitement conservateur était de 0,53 (IC à 95 %, 0,43-0,65 ; P < 0,0001). Les scores TOI-14 se sont améliorés au cours des 24 mois dans les deux groupes de traitement, avec une amélioration plus prononcée et plus précoce dans le groupe amygdalectomie par rapport au groupe traitement conservateur (moyenne 4,7). [2.9-6.4] chez 99 participants [42%] contre 15,4 [12.0-18.8] en 100 [45%]; P < 0,0001). L'amygdalectomie était significativement plus coûteuse et plus efficace que la prise en charge conservatrice. Lorsque les coûts liés aux participants étaient pris en compte, l'amygdalectomie était moins coûteuse que la prise en charge conservatrice et plus efficace.

L’effet indésirable (EI) le plus courant dans le groupe amygdalectomie était le saignement, avec 19 % des participants ayant présenté un événement hémorragique, ce qui a entraîné 37 réadmissions à l’hôpital. Au total, 191 EI sont survenus chez 39 % des participants et ont été jugés liés à l’amygdalectomie. Deux patients admis à l’hôpital pour une amygdalite aiguë n’avaient pas subi d’amygdalectomie. Aucun décès n’est survenu au cours de l’étude.

Sur la base de ces données, NATTINA ajoute des preuves à une lacune de recherche de 40 ans et démontre que l’amygdalectomie est cliniquement efficace et rentable chez les adultes souffrant d’amygdalite aiguë récurrente. Cependant, les patients doivent toujours tenir compte du risque accru d’événements postopératoires par rapport à la réduction des symptômes de l’amygdalite.

Les références

1. Cheng AG. Amygdalopharyngite. Manuel Merck. Mis à jour en septembre 2022. Consulté le 6 août 2023. https://www.merckmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat-disorders/oral-and-pharyngeal-disorders/tonsillopharyngitis

2. Powell J, O’Hara J, Carrie S, Wilson JA. L’amygdalectomie est-elle recommandée chez les adultes souffrant d’amygdalite récurrente ? BMJ. 2017;357 :j1450. est ce que je:10.1136/bmj.j1450

3. Guntinas-Lichius O. Amygdalectomie chez l’adulte : à faire ou à ne pas faire. Lancette. 2023;401(10393):2015-2017. est ce que je:10.1016/S0140-6736(23)00673-6

4. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW et al. Guide de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge de la pharyngite streptococcique du groupe A : mise à jour 2012 par l’Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-1282. est ce que je:10.1093/cid/cis847

5. Dekker ARJ, Verheij TJM, van der Velden AW. Prescription inappropriée d’antibiotiques pour les indications respiratoires : plus importante chez les patients adultes. Pratique familiale. 2015;32(4):401-407. est ce que je:10.1093/fampra/cmv019

6. Gerhart J, Butler S. La surprescription d’antibiotiques pour les maux de gorge a augmenté pendant la pandémie de COVID-19. Catalyseur NEJM. Publié en ligne le 1er décembre 2021. est ce que je:10.1056/CAT.21.0366

7. Guillemot D, Carbon C, Balkau B et al. Faible dose et longue durée de traitement des bêta-lactamines : facteurs de risque de portage de Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline. JAMA. 1998;279(5):365-370. est ce que je:10.1001/jama.279.5.365

8. Mandavia R, Schilder AGM, Dimitriadis PA, Mossialos E. Relever les défis de la recherche sur l’amygdalectomie pour éclairer la politique de soins de santé. JAMA Otolaryngol Chirurgie de la tête et du cou. 2017;143(9):943-947. est ce que je:10.1001/jamaoto.2017.0964

9. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, Venekamp RP. Amygdalectomie ou adéno-amygdalectomie versus traitement non chirurgical de l’amygdalite aiguë chronique/récidivante. Révision du système de base de données Cochrane. 2014;2014(11):CD001802. est ce que je:10.1002/14651858.CD001802.pub3

10. Wilson JA, O’Hara J, Fouweather T et al. Prise en charge conservatrice versus amygdalectomie chez les adultes atteints d’amygdalite aiguë récurrente au Royaume-Uni (NATTINA) : un essai contrôlé randomisé multicentrique ouvert. Lancette. 2023;401(10393):2051-2059. est ce que je:10.1016/S0140-6736(23)00519-6

à propos des auteurs

Diandra Ruidera, PharmD, BCPS, BCIDP, est un agent de liaison scientifique médicale pour les maladies infectieuses et les anti-infectieux chez GSK à San Diego, en Californie.

Stuart Greaser, PharmD, BCIDP, est spécialiste en pharmacie clinique des maladies infectieuses au centre médical Saint Francis de Cape Girardeau, Missouri.