Xarelto risqué dans les cardiopathies rhumatismales

BARCELONE – Le rivaroxaban (Xarelto) semble risqué pour le traitement de la fibrillation auriculaire dans les cardiopathies rhumatismales, a montré l’essai INVICTUS.

Le rivaroxaban a augmenté le composite AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde ou décès de causes vasculaires ou inconnues d’un pourcentage relatif de 25 %, avec un taux de 8,06 % contre 6,33 % par an dans le groupe des antagonistes de la vitamine K (RR proportionnel de 1,25, 95 % IC 1,10-1,41).

Les accidents vasculaires cérébraux étaient en fait plus fréquents avec le rivaroxaban (HR proportionnel 1,54, IC à 95 % 1,10-2,16), a rapporté Ganesan Karthikeyan, MD, de l’All India Institute of Medical Sciences à New Delhi, au Société Européenne de Cardiologie (CES) réunion. Les résultats ont été publiés simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre (NEJM).

De plus, la mortalité toutes causes confondues est apparue avec un désavantage significatif pour le rivaroxaban (RR proportionnel 1,23, IC à 95 % 1,08-1,40) qui s’est traduit par une différence de durée de survie moyenne restreinte de 72 jours sur la moyenne de 3,1 années de suivi, ce que le les chercheurs ont caractérisé comme une grande différence “peu susceptible d’être due au hasard”.

Alors que le risque de décès n’était pas attendu sur la base des essais cliniques pivots sur la fibrillation auriculaire avec cardiopathie non valvulaire, les résultats ajoutent à un tableau variable pour les anticoagulants oraux à action directe (AOD) en dehors de la fibrillation auriculaire non valvulaire.

L’édoxaban (Savaysa) a réduit numériquement les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et la mortalité toutes causes confondues avec une réduction significative des événements cliniques indésirables nets par rapport aux antagonistes de la vitamine K dans le Essai ENVISAGE-TAVI FA des patients ayant subi un remplacement valvulaire aortique transcathéter, alors que l’apixaban (Eliquis) n’était pas meilleur que le traitement antiplaquettaire ou la warfarine dans la même population, et augmentait en fait les événements ischémiques chez les Essai ATLANTIS.

“Pour améliorer les résultats chez ces patients, nous devons donc regarder au-delà de l’anticoagulation seule ou au-delà d’un type de médicament anticoagulant en soi”, a déclaré Gregory YH Lip, MD, de l’Université de Liverpool en Angleterre, dans un accompagnement NEJM éditorial. “En effet, une approche unique peut ne pas être appropriée.”

Une prise en charge simplifiée avec les AOD par rapport à la warfarine aurait été avantageuse pour les cardiopathies rhumatismales, car la plupart des cas surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, “où l’INR régulier [international normalized ratio] la surveillance et l’ajustement de la dose des antagonistes de la vitamine K sont souvent un défi, en raison des difficultés de déplacement et des limites des ressources en soins de santé », ont noté les chercheurs.

L’essai INVICTUS a inclus 4 565 patients en Afrique, en Asie et en Amérique latine qui souffraient de fibrillation auriculaire et d’une cardiopathie rhumatismale documentée par échocardiographie à risque élevé d’AVC en raison d’au moins l’un des éléments suivants :

• CHA₂DS₂-Score VASc d’au moins 2 (56 %)
• Zone mitrale de pas plus de 2 cm² (82%)
• Contraste d’écho spontané auriculaire gauche (11 %)
• Thrombus auriculaire gauche (7 %)

Ces patients (âge moyen 50,5 ans, 72,3 % de femmes) ont été randomisés pour recevoir des doses standard de rivaroxaban ou un antagoniste de la vitamine K à dose ajustée. Ils ont été inscrits d’août 2016 à septembre 2019 et suivis pendant une moyenne de 3,1 ans.

L’essai a été conçu à l’origine avec un critère d’évaluation principal composé d’AVC total ou d’embolie systémique, mais les taux d’AVC étaient plus faibles et la mortalité plus élevée que prévu, de sorte que le protocole a été modifié alors qu’il était toujours en aveugle. Il a été mis fin au début de 2022 “parce que la question principale abordée par le procès avait reçu une réponse satisfaisante”.

Aucune différence n’a été observée entre les groupes pour les saignements majeurs ou pour l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. La chirurgie de remplacement valvulaire et les interventions valvulaires mitrales étaient également courantes entre les groupes.

“La différence de mortalité était presque entièrement due à des taux plus faibles de mort cardiaque subite et de décès dus à une défaillance mécanique ou de la pompe dans le groupe des antagonistes de la vitamine K”, ont souligné les chercheurs.

Quant aux raisons potentielles des résultats négatifs inattendus, le groupe de Karthikeyan a suggéré quelques options. “Les patients du groupe des antagonistes de la vitamine K ont eu plus d’interactions avec les médecins que ceux du groupe du rivaroxaban en raison de la nécessité d’une surveillance mensuelle du contrôle de l’INR. Cette situation aurait pu entraîner une meilleure prise en charge globale et moins d’accidents vasculaires cérébraux et de décès”, ont-ils déclaré.

“En outre, il était possible que l’adhésion au traitement par rivaroxaban ne soit pas aussi bonne que l’adhésion au traitement par antagonistes de la vitamine K, car les patients du groupe rivaroxaban savaient qu’ils ne faisaient pas surveiller l’INR”, ont déclaré les chercheurs. Enfin, la différence de taux d’AVC entre les deux groupes pourrait également être liée quelque peu à “l’incidence plus élevée d’arrêt du rivaroxaban, même si de nombreux patients qui ont arrêté le rivaroxaban ont ensuite reçu un antagoniste de la vitamine K”, ont-ils déclaré.

Quelle que soit la raison, Lip a suggéré que les antagonistes de la vitamine K restent préférés, comme cela a été le cas pour la fibrillation auriculaire associée aux cardiopathies rhumatismales.

“Néanmoins, pour avoir un effet majeur sur les résultats cliniques, un traitement holistique des patients atteints de fibrillation auriculaire associée à une cardiopathie rhumatismale est nécessaire dans des voies de gestion des soins intégrées qui vont au-delà de la seule anticoagulation”, a-t-il conclu.

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