La Étude NordICC a provoqué un débat intense au sein de la communauté médicale sur le rôle coloscopie dépistage pour cancer colorectal (CRC). Mais peut-être plus que tout, le débat a révélé un malentendu sur ce qu’était vraiment le procès NordICC. Le débat a également révélé que les opinions médicales sont devenues largement polarisées et subjectives, plutôt que nuancées et objectives.
Dans cette chronique, je tenterai de clarifier certaines idées fausses entourant l’interprétation du procès NordICC circulant sur les réseaux sociaux.
L’essai NordICC était un essai contrôlé randomisé (ECR) pragmatique impliquant des personnes asymptomatiques âgées de 55 à 64 ans tirées de registres de population en Pologne, en Norvège, en Suède et aux Pays-Bas entre 2009 et 2014. Les participants ont été randomisés selon un rapport 1:2 pour soit recevoir une invitation pour une coloscopie de dépistage unique, soit ne recevoir aucune invitation. Sur les 28 220 invités, 11 843 (42 %) ont accepté l’invitation et ont subi un dépistage.
Au suivi de 10 ans, le risque de CCR dans la population globale en intention de dépister – également appelée intention de traiter dans les essais de traitement – était de 0,98 % contre 1,2 % dans le groupe témoin, révélant une baisse relative significative risque de 18 %. Le risque de décès lié au CCR était de 0,28 % dans la population en intention de dépistage contre 0,31 % dans le groupe témoin ; cette différence n’était pas statistiquement significative. Le risque de décès toutes causes confondues était similaire dans les deux bras.
Et enfin, dans l’analyse per-protocole, qui ne comprenait que les 11 843 patients ayant reçu une coloscopie, le risque de de lié au CCR était de 0,15 % contre 0,30 % – un risque relatif inférieur de 50 % ; cependant, le risque de décès toutes causes confondues n’a pas été fourni.
Ce procès a suscité une tempête de polémiques. Voici une ventilation de certaines préoccupations clés et comment nous pouvons examiner objectivement les résultats de l’essai.
Un argument majeur circulant parmi les experts est que le titre de l’étude – “Effet du dépistage par coloscopie sur les risques de cancer colorectal et de décès connexe” – est trompeur.
L’argument est que l’essai n’a pas été conçu pour évaluer l’efficacité du dépistage par coloscopie. Au lieu de cela, le RCT a été mis en place pour déterminer si un invitation à subir une coloscopie réduit efficacement le risque de contracter et de mourir du CCR.
Compte tenu de l’objectif de l’essai, certains ont affirmé que les gens ne devraient pas conclure que le dépistage par coloscopie est inefficace ; mais plutôt que l’invitation à subir une seule coloscopie n’est pas très efficace — et certainement moins efficace que ce à quoi on aurait pu s’attendre.
Je suis d’accord avec cette prise. Et je pense qu’une conclusion plus précise de l’essai serait qu’une invitation à recevoir une seule coloscopie en Pologne, en Norvège, en Suède et aux Pays-Bas a réduit le risque de cancer colorectal mais n’a pas diminué la mortalité spécifique au CCR ou toutes causes confondues par rapport à personnes qui n’ont pas reçu une telle invitation.
Cependant, par souci de brièveté, en médecine, nous les qualifions généralement d’effets d’interventions. En fin de compte, toutes les interventions testées dans les ECR sont des invitations à participer. Personne ne peut forcer les gens à subir une intervention médicale.
Mais le malaise avec le titre reflète un problème plus profond avec le procès. Moins de la moitié des personnes (seulement 42 %) invitées à une coloscopie en avaient effectivement une. Il ne s’agit pas seulement d’une limitation critique de l’étude, mais c’est une découverte importante en soi : l’adoption de la coloscopie au niveau de la population en tant que modalité de dépistage est faible.
Un argument est que l’avantage aurait été évident si tous ceux qui avaient été invités avaient subi une coloscopie. Mais c’est de la fiction. En réalité, aucun programme de dépistage au niveau de la population n’aura un taux de participation de 100 %, en particulier pour quelque chose d’aussi désagréable et potentiellement coûteux qu’une coloscopie.
Cependant, le taux de 42% est inférieur à celui observé dans la population américaine. Selon données des Centers for Disease Control and Preventionen 2018, environ 60 % de la population éligible a reçu une coloscopie de dépistage.
Donc, une meilleure question serait : si le taux de participation était de 60 %, les résultats de l’essai NordICC changeraient-ils et de combien ? Je dirais probablement pas grand-chose. Même en ne considérant que ceux qui ont subi une coloscopie dans le cadre de l’essai, le risque de décès spécifique au CCR n’était que de 0,15 % inférieur.
Autre point de confusion potentiel : le débat public autour de l’essai a confondu la prise de décision individuelle au niveau du patient avec la politique de santé au niveau de la population. L’essai NordICC porte sur l’efficacité d’une décision de dépistage par coloscopie au niveau de la population. Autrement dit : la question à laquelle ces chercheurs essayaient de répondre est de savoir si nous devrions inclure le dépistage par coloscopie au niveau de la population dans nos programmes de politique de santé. C’est pourquoi la randomisation au niveau de l’invitation est logique.
Cette confusion entre les décisions individuelles et au niveau de la population découle de la différence entre une analyse en intention de traiter, ou dans ce cas une analyse en intention de dépistage, et une analyse par protocole. L’analyse de l’intention de dépistage – utilisée par l’essai NordICC – préserve l’avantage de la randomisation. Les ECR essaient de voir les effets de la prise de décision A par rapport à la prise de décision B. Tout ce qui peut ou non se produire après cette décision fait partie de l’étude, qui devrait finalement nous dire si cette décision améliore les résultats.
Une analyse par protocole – qui ne compare que les patients qui ont terminé le traitement initialement attribué à ceux qui ne l’ont pas fait – est une tricherie car elle n’étudie pas les résultats de la prise de décision ; il examine uniquement les résultats de la modalité, dans ce cas la coloscopie.
Imaginez ce scénario : vous disposez d’un médicament anticancéreux très efficace conçu pour quatre cycles de traitement, mais qui présente 10 % de risques d’événement indésirable mortel au cours d’un cycle. Vous ne pouvez pas exécuter un ECR du médicament contre un autre agent et retirer les patients qui n’ont pas pu terminer quatre cycles du médicament expérimental, en analysant uniquement ceux qui restent après quatre cycles. De même, l’essai NordICC, qui testait les programmes de dépistage par coloscopie, devait inclure toutes les personnes randomisées pour une invitation à la coloscopie ; il ne pouvait pas exclure ceux qui avaient décidé de ne pas subir de coloscopie.
C’est pourquoi je pense que ce procès a été bien pensé et bien mené. Cela nous permet d’examiner si les invitations au dépistage par coloscopie au niveau de la population fonctionnent et de répondre à une question politique importante : les pays devraient-ils investir dans le dépistage par coloscopie au niveau de la population ?
La réponse, basée sur ces résultats, est que le fait d’inviter des personnes asymptomatiques à risque moyen à des coloscopies de dépistage a un impact limité sur le risque de mourir d’un cancer colorectal ou de toute autre cause.
Mais surtout, l’essai NordICC ne nous dit pas que tous les dépistages colorectaux sont inefficaces. Cela ne nous dit pas non plus si vous, la personne, devriez subir un dépistage par coloscopie.
Cela signifie simplement que les programmes de dépistage par coloscopie semblent être relativement inefficaces pour réduire la mortalité au niveau de la population. Pour les pays qui envisagent d’investir dans des programmes de dépistage par coloscopie à l’échelle de la population, l’essai NordICC indique essentiellement que l’argent est probablement mieux dépensé ailleurs dans des programmes offrant un avantage de mortalité plus important.
Ce concept peut être inhabituel, en particulier dans des pays comme les États-Unis qui n’ont pas de programmes nationaux de dépistage à l’échelle de la population. Le dépistage aux États-Unis est davantage fonction des patients individuels et de leurs interactions avec leurs médecins ou leurs compagnies d’assurance.
Un autre point à souligner ici est la différence entre les risques absolus et relatifs. Il est important d’examiner les deux et de décider si ces différences de risque valent l’intervention. Dans NordICC, il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité spécifique au CCR ou toutes causes confondues dans la population en intention de dépistage. Lorsqu’elle est limitée à l’analyse par protocole, la réduction du risque de mortalité spécifique au CCR n’était que de 0,15 % en termes absolus, mais de 50 % – une réduction de 0,3 % à 0,15 % – en termes relatifs. Que vous interprétiez cela comme une réduction substantielle des risques est un appel de jugement individuel.
Dans la foulée du procès NordICC, le Société américaine d’endoscopie gastro-intestinale et d’autres ont fait valoir que la coloscopie devrait rester l’étalon-or pour le dépistage du CCR. C’est une question qui mérite d’être réexaminée sur la base de preuves évolutives, pas nécessairement supposées vraies.
Enfin, il est important de clarifier la différence entre la coloscopie comme test de dépistage et comme test diagnostique. NordICC concerne le dépistage par coloscopie chez les personnes asymptomatiques à risque moyen, ce qui est différent d’un test de diagnostic chez les personnes présentant des symptômes, tels que du sang dans les selles.
Si vous présentez des symptômes préoccupants, vous devez subir une évaluation sans délai.
Avec les tests de dépistage, les émotions sont lourdes. Nous connaissons tous quelqu’un qui a été sauvé par le dépistage ou quelqu’un dont le cancer n’a pas été diagnostiqué tôt parce qu’il a sauté le dépistage. Pour nous, ces cas pèsent beaucoup plus lourd que les données agrégées dans les études. Beaucoup d’entre nous ont déjà subi une coloscopie de dépistage, et beaucoup d’entre nous l’envisagent dans les prochaines années.
Il s’agit d’une décision personnelle, et une décision qui doit être guidée par des données et la raison, pas par l’émotion.
Bishal Gyawali, MD, PhD, est professeur agrégé aux départements d’oncologie et de sciences de la santé publique et scientifique à la division des soins contre le cancer et de l’épidémiologie de l’Université Queen’s à Kingston, Ontario, Canada, et est également professeur affilié au programme sur Réglementation, thérapeutique et droit au Département de médecine du Brigham and Women’s Hospital de Boston. Ses intérêts cliniques et de recherche portent sur la politique du cancer, l’oncologie mondiale, l’oncologie factuelle, les toxicités financières du traitement du cancer, les méthodes d’essais cliniques et les soins de soutien. Il tweete à @oncologie_bg.
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