Les opioïdes PHARMACEUTIQUES sont couramment utilisés pour la douleur en Australie, avec un on estime que 3,1 millions de personnes ont distribué au moins un opioïde par an entre 2016 et 2017. L’augmentation récente de la consommation d’opioïdes pharmaceutiques dans les pays à revenu élevé a contribué à des surdoses mortelles. Bien que les opioïdes illicites soient la principale cause de décès liés aux opioïdes en Amérique du Nord, les opioïdes sur ordonnance causent toujours la plupart des décès en Australie.
Le traitement aux agonistes opioïdes (OAT, souvent appelé traitement de substitution aux opioïdes) est de plus en plus utilisé pour traiter la dépendance aux opioïdes pharmaceutiques en Australie. Ces traitements, dont la méthadone et la buprénorphine, sont couramment prescrits par les médecins généralistes en soins primaires. De nombreux essais contrôlés randomisés ont démontré les bienfaits de l’OAT sur la santételles que la réduction de la consommation de substances, de la mortalité par surdose et de la transmission des maladies infectieuses, et des avantages sociaux accrus tels que la réduction de la criminalité, et des avantages pour la santé tels qu’une augmentation des années de vie ajustées sur la qualité.
Pourquoi avons-nous fait l’examen?
La plupart des recherches qui positionnent l’OAT comme le traitement le plus efficace de la dépendance aux opioïdes sont venues à partir d’études incluant des personnes dépendantes de l’héroïne. Pour cette raison, nous avons fait une revue systématique pour voir quelles recherches étaient disponibles sur l’OAT spécifiquement pour le traitement des personnes souffrant de dépendance aux opioïdes pharmaceutiques. Nous avons identifié des études comparant les traitements d’entretien complets et partiels aux agonistes des opioïdes (définis comme au moins 30 jours), ainsi que celles comparant le traitement d’entretien aux agonistes des opioïdes avec un placebo, une désintoxication, des antagonistes des opioïdes (comme la naltrexone) ou d’autres interventions psychologiques. Cette année, nous avons mis à jour la revuetrouvant deux essais randomisés supplémentaires à inclure.
Qu’avons-nous examiné ?
Nous nous sommes concentrés sur les résultats de l’utilisation d’opioïdes et de la rétention du traitement (c’est-à-dire, combien de personnes sont restées en traitement jusqu’à la fin de l’essai). Nous avons pris en compte des résultats tels que la douleur, la qualité de vie et l’emploi ; cependant, peu d’études ont examiné la plupart de ces résultats secondaires. Les résultats de la revue étaient axés sur le patient et les essais ne rendaient généralement pas compte des facteurs liés au prescripteur.
Qu’avons-nous trouvé ?
- Huit essais randomisés, avec 709 participants.
- Dans l’ensemble, des preuves de qualité très faible à modérée.
- Quatre études comparant la méthadone et la buprénorphine.
- Quatre études comparant la buprénorphine d’entretien à un groupe de comparaison qui n’était pas un traitement d’entretien aux opioïdes (par exemple, désintoxication ou naltrexone).
- Bon nombre de ces essais ont recruté des personnes qui consommaient de l’héroïne et des personnes qui consommaient des opioïdes pharmaceutiques. Nous avons donc réanalysé les données des essais en ne portant que sur les personnes qui consommaient des opioïdes pharmaceutiques.
En comparant la méthadone à l’entretien à la buprénorphine, il semble que la méthadone puisse maintenir plus de personnes en traitement plus longtemps que la buprénorphine, bien que nous ayons constaté que la majeure partie de la variabilité des résultats était due à une étude iranienne avec des personnes qui s’injectaient de la buprénorphine. Lorsque cette étude a été retirée d’une analyse de sensibilité, il n’y avait aucune différence dans la rétention du traitement entre la buprénorphine et la méthadone.
Nous avons également constaté que les personnes sous méthadone déclaraient elles-mêmes consommer moins d’opioïdes que les personnes prenant de la buprénorphine, bien que lorsqu’une mesure objective de la consommation de drogue (test d’urine) était examinée, il n’y avait aucune différence entre la méthadone et la buprénorphine.
Lorsque l’on compare l’entretien à la buprénorphine avec d’autres traitements non opioïdes (p. ex., désintoxication, naltrexone ou traitements psychologiques), la buprénorphine a maintenu plus de personnes en traitement et a entraîné une baisse des taux d’utilisation d’opioïdes.
En raison de la taille relativement petite des études et de l’utilisation de modèles ouverts, dans lesquels les participants et les chercheurs savaient quels médicaments la personne de l’étude recevait, une certaine prudence s’impose dans l’interprétation des résultats. De plus, sept des huit études provenaient des États-Unis, dont une de l’Iran, et il est possible que toutes les conclusions ne soient pas transférables au contexte australien.
Aucun essai randomisé examinant l’OAT pour la dépendance aux opioïdes pharmaceutiques n’a été réalisé en Australie. Récemment, en Australie, il y a eu de nouvelles formulations d’OAT, y compris de nouvelles formulations injectables à libération prolongée de buprénorphine. À ce jour, les données sur leur utilisation pour le traitement de la dépendance aux opioïdes pharmaceutiques sont limitées, ce qui pourrait être intéressant pour les futures mises à jour de la revue. La revue actuelle n’a identifié que des essais portant sur la méthadone orale et la buprénorphine sublinguale.
Quelles sont les implications pour la pratique ?
Il y avait des preuves de faible certitude en faveur de la méthadone par rapport à la buprénorphine pour la dépendance aux opioïdes pharmaceutiques sur certains critères de jugement, mais la différence entre les traitements était faible et n’était plus évidente lorsque l’hétérogénéité était prise en compte.
Étant donné les résultats similaires entre la méthadone et la buprénorphine dans cette population, des facteurs tels que effet de la méthadone sur la respiration, les restrictions plus importantes sur l’administration non supervisée de méthadone, et la préférence du patient et du clinicien devraient également indiquer quel médicament convient le mieux aux patients. Lorsque l’on compare l’entretien à la buprénorphine avec les options sans OAT, la différence est plus claire : le traitement d’entretien à la buprénorphine est plus efficace pour maintenir les personnes sous traitement et réduire la consommation d’opioïdes.
Notre revue a démontré de meilleurs résultats avec un traitement à plus long terme, soulignant que la rétention du traitement est importante. Cela nécessite une accessibilité à long terme aux prescripteurs d’OAT, mais les menaces pour les services de télésanté, défis liés aux soins de « facturation groupée » subventionnés par Medicare, Pénuries de main-d’œuvre chez les médecins généralisteset les faibles taux de prescription d’OAT en Australie (, et ) peuvent tous compromettre cela.
Cette revue n’a pas spécifiquement abordé les obstacles ou les catalyseurs des prescripteurs à la prescription d’OAT, mais l’hésitation des médecins généralistes est bien connue. Pour améliorer les résultats des patients ayant une dépendance aux opioïdes pharmaceutiques, les soins fondés sur des données probantes et les facteurs au niveau du système doivent être pris en compte.
La professeure Suzanne Nielsen, de l’Université Monash, est directrice adjointe du Monash Addiction Research Center et boursière en développement de carrière du NHMRC.
Wai Chung Tse, de l’Université Monash, est candidat au doctorat en médecine à l’École de médecine de l’Université Monash et chercheur au Monash Addiction Research Center avec un intérêt particulier pour la médecine d’urgence et la santé publique
Docteur Pallavi Prathivadi est médecin généraliste et chercheur. Elle a terminé son doctorat au département de médecine générale de l’Université Monash en 2021, où elle a étudié les pratiques de prescription des opioïdes des médecins généralistes. Elle a été boursière Fulbright 2020-2021 à la Stanford University School of Medicine.
Le Dr Briony Larance, de l’Université de Wollongong, est chercheur principal à l’École de psychologie et a un poste auxiliaire au Centre national de recherche sur les drogues et l’alcool de l’Université de Nouvelle-Galles du Sud.
Les déclarations ou opinions exprimées dans cet article reflètent les opinions des auteurs et ne représentent pas nécessairement la politique officielle de l’AMA, la SERVITEUR ou Aperçu+ sauf indication contraire.
Abonnez-vous gratuitement Aperçu+ newsletter hebdomadaire ici. Il est accessible à tous les lecteurs, pas seulement aux médecins agréés.
Si vous souhaitez soumettre un article pour examen, envoyez une version Word à [email protected].
