Dans un nouvel ensemble de lignes directrices de l’American Society for Radiation Oncology pour le traitement du cancer de l’endomètre adjuvant, les experts ont noté que les données de caractérisation moléculaire devraient être prises en compte lors de la formulation de recommandations.
Les lignes directrices publiées par l’American Society for Radiation Oncology ont abordé plusieurs recommandations pour différents types de traitements de radiothérapie adjuvante dans le cancer de l’endomètre, y compris la curiethérapie vaginale (VBT) et la radiothérapie externe (EBRT), ainsi que les défis liés au séquençage de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
Le groupe de travail qui a rédigé les recommandations était composé d’experts multidisciplinaires dans le domaine de l’oncologie, notamment des radio-oncologues, des oncologues médicaux et des gynécologues-oncologues, ainsi qu’un résident en radio-oncologie et un représentant des patients. Les lignes directrices ont été examinées par 16 pairs examinateurs officiels au total.
Les lignes directrices ont été façonnées par une recherche systémique dans la base de données Ovid MEDLINE axée sur les publications en anglais allant de janvier 2000 et janvier 2015 à août 2021. Pour être incluse, la publication devait présenter des patients adultes de 18 ans et plus qui ont reçu un diagnostic de stade I au carcinome de l’endomètre non métastatique IVA. Les études rétrospectives devaient être plus récentes pour présenter les techniques de traitement modernes. Les revues de la littérature devaient inclure 25 patients ou plus.
Les lignes directrices se sont concentrées sur la prise en charge adjuvante du cancer de l’endomètre en mettant l’accent sur l’impact changeant des facteurs de risque utérins et du stade de la maladie, les procédures de stadification chirurgicale et le profilage moléculaire sur le traitement.
Le rôle de la radiothérapie adjuvante dans le carcinome endométrioïde
On sait que les patientes diagnostiquées avec un cancer de l’endomètre de stade précoce et de bas grade ont un pronostic favorable et un faible risque de récidive de la maladie. Pour cette raison, les lignes directrices ne recommandent pas l’utilisation de la radiothérapie en l’absence de facteurs de risque utérins chez les personnes atteintes d’un carcinome endométrioïde de stade FIGO IA, grade 1/2. Comme la VBT est considérée comme bien tolérée avec une faible probabilité de morbidité aiguë et chronique cliniquement significative, elle a été recommandée comme traitement pour les patientes atteintes de FIGO IA myoinvasive, maladie de grade 1/2 avec facteur de risque utérin de récidive.
Bien que rare, stade FIGO IA, atteinte substantielle de l’espace lymphovasculaire (LVSI) de grade 1/2, l’EBRT peut être considérée comme une option pour réduire les risques de récidive locorégionale, en particulier lorsque la stadification ganglionnaire chirurgicale n’est pas effectuée. De plus, les personnes atteintes d’un carcinome endométrioïde de grade 3 moins myoinvasion ou maladie résiduelle dans l’échantillon de biopsie d’hystérectomie peuvent recevoir un traitement avec ou sans VBT.
Histologies et radiothérapie du cancer de l’endomètre à haut risque
Les histologies à haut risque, bien qu’elles figurent dans une poignée d’essais, n’ont pas été incluses dans les essais contrôlés randomisés évaluant le rôle de la radiothérapie ; en particulier, les études ne se sont pas concentrées sur les histologies à haut risque à un stade précoce. Lorsque les histologies à haut risque étaient incluses, les études manquaient souvent de puissance pour tirer des conclusions spécifiques. Après avoir examiné ce manque de recherche clinique, les experts ont déclaré que la chimiothérapie VBT plus ou moins est conditionnellement recommandée pour le carcinome de l’endomètre histologique à haut risque myoinvasif FIGO de stade IA. Cependant, une stratégie de traitement alternative comprend l’EBRT, qui est particulièrement recommandée lorsqu’une LVSI importante est détectée sans évaluation nodale chirurgicale.
Chez les patients atteints d’une maladie à haut risque de stade IB ou II FIGO, les experts recommandent conditionnellement l’utilisation de l’EBRT plus la chimiothérapie. De plus, les personnes présentant une histologie à haut risque avec une maladie confinée à un polype ou sans invasion myométriale n’étaient pas incluses ou sous-représentées dans la recherche clinique, ce qui a conduit les auteurs à recommander des stratégies individualisées utilisant la VBT plus ou moins la chimiothérapie.
Posologie recommandée pour l’EBRT pelvien adjuvant
Les enquêteurs ont déclaré que l’EBRT adjuvant doit être administré à une dose totale de 4500 cGY à 5040 cGY à 180 cGY à 200 cGY par fraction. Une dose supplémentaire peut être utilisée sur des sites sélectionnés de maladie ganglionnaire résiduelle via un rappel intégré séquentiel ou simultané. Notamment, une dose équivalente de 200 cGY allant de 5 500 cGY à 6 500 cGY doit être utilisée sur les ganglions bruts en fonction de la taille, de l’emplacement et de la dose par fraction, en tenant compte des organes voisins qui pourraient être à risque. Malgré cela, les preuves sur le dosage de rappel nodal spécifique étaient limitées.
Il existe également des données limitées pour soutenir les contraintes de dose spécifiques ou les objectifs de planification de la radiothérapie adjuvante pelvienne avec modulation d’intensité chez les personnes diagnostiquées avec un cancer de l’endomètre. Pour cette raison, les auteurs ont noté que les objectifs normaux de planification tissulaire sont raisonnables à suivre. Bien qu’une recherche documentaire ait été effectuée pour rédiger des recommandations fondées sur des données probantes pour les objectifs de planification, les données probantes étaient insuffisantes pour formuler des recommandations.
Dosage optimal de la curiethérapie vaginale
La livraison de VBT a changé avec son utilisation répandue du cancer de l’endomètre à un stade précoce qui manque de facteurs de risque. Une variation notable des schémas posologiques fractionnés, de la durée du traitement vaginal et de la profondeur spécifique de la dose pour la monothérapie et les thérapies de rappel a été observée aux États-Unis. Les schémas de fractionnement de dose historiques pour la VBT adjuvante se situaient entre 6000 cGy et 6500 cGY équivalent à la surface vaginale, bien que des schémas posologiques plus faibles plus contemporains aient démontré leur efficacité pour réduire les risques de récidive.
Parmi les patientes qui pourraient présenter un risque plus élevé de récidive locale en raison d’une IVGS ou d’une histologie à haut risque, il peut être utile d’envisager un traitement vaginal plus long. Des données limitées soutiennent l’utilisation du boost VBT après EBRT malgré son utilisation courante dans la pratique. Le boost VBT est le plus conditionnellement recommandé pour les marges vaginales proches ou positives après la chirurgie ou chez les personnes présentant une atteinte du stroma cervical. Si des marges paramétriques étroites ou positives ou d’autres marges inaccessibles au VBT sont observées, l’EBRT ou le renforcement de la curiethérapie interstitielle pourrait également être une option viable.
Référence
Harkenrider MM, Abu-Rustum N. Albuquerque K, et al. Radiothérapie pour le cancer de l’endomètre : un guide de pratique clinique ASTRO. Publié en ligne le 21 octobre 2022. doi:10.1016/j.prro.2022.09.002
