RÉSUMÉ DU CAS
Une femme de 54 ans s’est présentée avec un myélome multiple de stade II du système de stadification international révisé, sur la base d’évaluations qui ont montré un taux d’hémoglobine de 7,0 g/dL, de β2 microglobuline de 6 mg/dl, d’albumine de 3,2 g/dL, de calcium de 11,3 mg/ dL, lactate déshydrogénase de 200 U/L et clairance de la créatinine de 45 mL/min. La moelle osseuse a montré 22 % de plasmocytes clonaux. Les chaînes légères libres kappa sériques étaient de 24 mg/dL. Elle n’avait aucune anomalie cytogénétique et un score de performance ECOG de 1. Une TEP/TDM a montré de multiples lésions osseuses dans les vertèbres. Elle n’avait pas de maladie extramédullaire. Elle a reçu un diagnostic de myélome IgG-kappa et a été considérée comme éligible à la greffe.
Comment traiteriez-vous ce patient ?
QUESTIONS DE DISCUSSION
- Comment décidez-vous entre les régimes quadruplés et triplés ?
- Quel type de comorbidités vous empêcherait d’utiliser un régime triplet ?
- Pour un patient éligible à la transplantation, initiez-vous un traitement avec un régime quadruplé ou triplet ?
- Comment les réponses se comparent-elles entre les 2 approches, selon votre expérience ?
COSTELLO : Qu’est-ce que quelqu’un a fait lorsqu’il essaie de choisir entre un triplet et un quadruplé, ou comment ont été vos expériences jusqu’à présent, en termes de choix de l’un par rapport à l’autre ? Quelqu’un qui a choisi un quadruplé, qu’est-ce qui vous fait choisir un quadruplé en ce moment ?
ALBERT DEKKER, MD : Je choisis le quadruplet, et pour moi, le quadruplet est la valeur par défaut ; Le triplet s’adresse aux patients qui, pour une raison quelconque, ne sont pas candidats au quadruplet : trop vieux, trop fragile, trop de neuropathie, fonction rénale trop faible. Alors, [I use] quadruplé sauf preuve contraire.
COSTELLO : Quel quadruplé ?
DECKER : J’ai choisi dara-VRd [daratumumab (Darzalex), bortezomib (Velcade), lenalidomide (Revlimid), and dexamethasone], car pour la majorité des patients, le bortézomib est bien mieux toléré. Avec carfilzomib [Kyprolis]c’est toujours la question de savoir qui choisir en raison de la cardiotoxicité.
COSTELLO : Quelqu’un d’autre choisirait-il un triplet plutôt qu’un quadruplet, et pourquoi ? [In the poll]60% d’entre vous voulaient faire un triplé.
PAMELA HONEY, MD : Je ferais le triplet. Je sais qu’il y a eu beaucoup de discussions sur l’utilisation d’un traitement à base de daratumumab à l’avenir, car il y a eu des études qui ont montré que les résultats sont bons ; mais récemment, j’ai eu une discussion avec le médecin transplantologue James K. Mangan, [MD, PhD]à l’UC San Diego, et il a dit qu’il préférait toujours VRd [bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone] pour le traitement d’induction pour les patients éligibles à la greffe. Il ajouterait du daratumumab si le patient a une maladie à haut risque. Ce patient avait une cytogénétique normale, donc je pense que j’irais avec VRd pour ce patient.
COSTELLO : J’ai compris. Donc, j’ai entendu des inquiétudes concernant la cardiotoxicité avec le carfilzomib, j’ai entendu commencer par un triplet et peut-être ajouter l’anticorps monoclonal CD38 pour un patient présentant une maladie à haut risque. Quelles autres situations vous feraient choisir un quadruplé, ou vous feraient choisir un triplet ?
DECKER : Tout se résume à cet objectif : le myélome est-il un [curable] maladie, ou ce n’est pas une [curable] maladie…. À mon avis, nous pourrions potentiellement guérir certains patients si le quadruplé est administré d’emblée. Et oui, je comprendrais que les spécialistes de la transplantation soient quelque peu hésitants à propos du quadruplé, y compris certains auxquels je fais référence, car les patients obtiennent des réponses profondes qu’il devient difficile de convaincre les patients d’obtenir une greffe.
COSTELLO : C’est un bon problème, n’est-ce pas ?
[In your practice], qu’est-ce qu’un résultat acceptable ? Que visons-nous ? Quels sont vos points finaux ?
DECKER : MRD [minimal residual disease].
COSTELLO : Vérifiez-vous MRD assez régulièrement?
DECKER : Si j’essaie de décider si ce patient éligible à la greffe aura besoin d’une greffe, je vérifie l’état du MRD et si le patient a [positive MRD status], je décide de suspendre la greffe. S’ils n’ont pas [positive MRD status]je me réfère pour une évaluation de greffe, même si j’ai entendu récemment que je devrais le faire dans l’autre sens.
COSTELLO : Cela devient un peu déroutant, n’est-ce pas? Je pense que vous avez raison – nous cherchons tous un point final commun par lequel nous pouvons enfin nous débarrasser de la greffe. Chaque patient veut faire cela… un bon point à dire est que si nous avons de bons traitements qui atteignent les mêmes points finaux que la greffe, peut-être que tout le monde n’a pas besoin d’une greffe.
Quelqu’un d’autre traite-t-il une cible spécifique ? Si vous avez un patient comme celui-ci, que vous avez commencé la VRd par exemple, combien de cycles feriez-vous ? Ou, à quel moment diriez-vous que vous avez réussi ?
SWARNA CHANDURI, M.D. : Chez la plupart de ces patients, s’ils sont éligibles à la greffe et non à haut risque, nous voyons leur protéine M diminuer au cours des 3 à 4 derniers traitements, puis nous les envoyons généralement à l’avance pour la greffe. Ils ont été transplantés avec succès, et je suis beaucoup d’entre eux, puis ils sont guéris. Donc, je ne pense pas que juste parce que nous avons un nouveau médicament, le daratumumab, que tout le monde devrait recevoir les 4, parce que nous avons vu dans le passé avec la VRd et la greffe, ils sont suivis et ils sont guéris.
Je pense qu’il doit y avoir des critères pour déterminer qui a besoin de tous ces nouveaux médicaments. Le daratumumab n’est pas facile à donner au début. Ils devront se rendre souvent à la clinique et recevoir des perfusions intraveineuses. S’ils peuvent recevoir la VRd par injection sous-cutanée, et que nous pouvons obtenir la même chose, je préférerais cela.
COSTELLO : Entendu. J’aime entendre le mot “guérir”. C’est évidemment ce à quoi nous aspirons tous. Je suppose que c’est une question, guérissons-nous des patients ? Sommes [you] voir des patients avec des réponses durables très longues avec certains de ces nouveaux schémas thérapeutiques ?
PREETI CHAUDHARY, MD : Je vais généralement avec des triplés parce que le but de l’induction est de les amener à un bon endroit où ils peuvent bénéficier d’une consolidation, puis d’un entretien. L’entretien peut être le lénalidomide en monothérapie ou le daratumumab en doublet. Donc, je pense que dans notre pratique – le Dr Chanduri et moi sommes dans la même pratique – nous avons vu une fois que nous amenons nos patients à la consolidation avec la greffe, puis que nous passons à un agent unique ou à un entretien doublet, nous voyons des réponses très durables pendant des années. Je ne pense pas que nous les ayons guéris, mais j’ai l’impression [they have improved] qualité de vie et une prolongation significative de leur vie.
COSTELLO : C’est génial. Je pense que vous avez tous soulevé d’excellents points : les triplés peuvent être tout aussi bons ; les quadruplés semblent obtenir de très bonnes réponses profondes ; MRD pourrait être un bon point final pour aider à définir votre stratégie de traitement. Cela signifie peut-être que nous n’avons pas besoin de greffe pour certains de ces patients.
