Mortalité plus élevée avec transfert vers un centre endovasculaire dans l’ICH

Chez les patients avec hémorragie intracrânienne (ICH), contourner le centre d’AVC le plus proche et aller directement vers un centre d’AVC capable de traitement endovasculaire (EVT) a conduit à réduire les chances d’indépendance fonctionnelle 3 mois plus tard, selon une analyse secondaire des données de l’essai RACECAT.

Le transfert direct vers un centre endovasculaire était également associé à une mortalité plus élevée. De plus, les patients ICH directement transférés vers un centre endovasculaire présentaient un risque environ cinq fois plus élevé de complications médicales et un risque 2,6 fois plus élevé de pneumonie à l’hôpital.

“Au meilleur de nos connaissances, la présente étude fournit les premières données d’un essai clinique randomisé sur l’effet de différents protocoles de transport préhospitalier chez les patients souffrant d’ICH”, écrit Anna Ramos-Pachón, MD, de l’hôpital Germans Trias, Catalogne, Espagne. , et collègues.

Commentant l’étude de Actualités médicales MedscapeBabak Navi, MD, MS, chef de la Division de l’AVC et de la neurologie hospitalière et directeur du Stroke Center, Weill Cornell Medicine, New York, a déclaré que les résultats “devraient inciter les cliniciens et les parties prenantes gouvernementales à évaluer de manière critique leurs protocoles pour le traitement préhospitalier”. transport des patients victimes d’un AVC, en particulier les effets en aval du contournement du centre d’AVC le plus proche pour les patients suspectés de LVO [large vessel occlusion] finalement diagnostiqué comme ayant un PCI.

L’étude a été publié en ligne le 21 août à JAMA Neurologie.

“Drip and Ship” contre “Mothership”

Les voies de transfert préhospitalier sont conçues pour obtenir un accès rapide aux centres endovasculaires car, chez les patients ayant subi un AVC LVO, le traitement endovasculaire est associé à des résultats supérieurs, par rapport à la thrombolyse intraveineuse seule, et le bénéfice de l’EVT est « fortement dépendant du temps », écrivent les chercheurs.

Cependant, ces protocoles ne prennent pas en compte l’effet sur les patients victimes d’un AVC non-LVO. En particulier, “l’effet des soins régionalisés de l’AVC LVO sur les patients qui reçoivent un diagnostic final d’ICH est inconnu”, observent les auteurs.

Le rapporté précédemment Etude RACECAT comparé deux stratégies d’acheminement : « goutte à goutte et expédition », ou transfert vers le centre d’AVC local le plus proche, l’intervention de référence ; et « vaisseau mère », ou transfert vers le centre endovasculaire le plus proche, en contournant le centre local d’AVC, l’intervention expérimentale. Les principaux résultats de cette étude n’ont montré aucune différence significative entre ces stratégies sur les résultats neurologiques à 90 jours.

L’étude actuelle, une analyse secondaire de cet essai antérieur, s’est concentrée spécifiquement sur les patients finalement diagnostiqués avec une HIC spontanée (n = 302, 67,5 % d’hommes, âge moyen 71,7 ans), avec un score médian d’évaluation rapide de l’occlusion artérielle (RACE) de 7.

Parmi eux, 137 ont été transportés vers un « vaisseau-mère », tandis que 165 ont été transportés vers le centre d’AVC local le plus proche. Les caractéristiques démographiques et du PCI (y compris la gravité de l’AVC, le volume du PCI et la localisation du PCI) étaient similaires entre les groupes. Au total, 37 patients initialement amenés dans un centre local ont ensuite été transférés vers un centre doté de capacités endovasculaires.

Le critère de jugement principal était une analyse décalée de l’invalidité à 90 jours, basée sur Échelle de Rankin modifiée (mRS), avec des scores allant de 0 (aucun symptôme) à 6 (décès).

Les critères de jugement secondaires comprenaient la mortalité à 90 jours, un résultat composite de décès ou de dépendance fonctionnelle sévère (score mRS de 5 ou 6), le taux de complications cliniques lors du transport initial, le taux d’événements indésirables jusqu’au jour 5 (détérioration neurologique, convulsions et pneumonie). , et un résultat composite (décès ou dépendance fonctionnelle sévère).

Circonstances spécifiques

La distance médiane entre le lieu du début de l’AVC et le premier hôpital était de 12,6 km pour les centres locaux d’AVC et de 88,8 km pour les centres endovasculaires, tandis que le délai médian entre l’apparition des symptômes et la première arrivée à l’hôpital était de 94 minutes contre 135 minutes, respectivement, soit une différence moyenne de 46,8 ( IC à 95 %, 14,0 – 80,8) minutes.

Le transfert direct vers un centre endovasculaire a entraîné de moins bons résultats fonctionnels à 90 jours, par rapport au transfert vers le centre d’AVC le plus proche (score mRS moyen de 4,93 contre 4,66, respectivement ; rapport de cotes ajusté, 0,63 ; IC à 95 %, 0,41 – 0,96), ainsi que comme une mortalité plus élevée à 90 jours, des complications médicales lors du transfert initial et une pneumonie à l’hôpital.

Sous-analyse RACECAT : résultats par protocole de transfert

La pneumonie était impliquée dans 19,4 % des décès dans le groupe des centres d’AVC capables d’EVT, contre 8 % des décès dans le groupe des centres d’AVC locaux.

Les probabilités d’obtenir un résultat composite étaient environ 70 % plus élevées dans le groupe du centre endovasculaire que dans le groupe du centre d’AVC local (aOR : 1,72 ; IC à 95 % : 1,5 – 2,84).

En revanche, malgré une différence moyenne de transport de 46,8 minutes, aucune différence dans les signes vitaux de base et la gravité de l’AVC à l’arrivée au premier centre n’a été constatée. De plus, les niveaux de pression artérielle à l’admission, le volume initial de l’ICH, les marqueurs radiologiques de croissance et l’élargissement de l’hématome étaient également similaires.

“Ces résultats suggèrent de nouvelles cibles thérapeutiques pour améliorer les résultats de l’ICH, telles que la prévention précoce des vomissements ou de la pneumonie, qui pourraient potentiellement être appliquées en milieu préhospitalier”, suggèrent les auteurs.

Les résultats de l’étude actuelle, ainsi que les principales conclusions de RACECAT, “suggèrent que les protocoles de transfert de pontage généralisés pour les patients présentant des symptômes d’accident vasculaire cérébral sévère situés dans des zones non couvertes principalement par un centre d’AVC capable d’EVT devraient être envisagés uniquement dans des circonstances spécifiques”. ils déclarent.

Améliorer la précision du triage préhospitalier

Navi, co-auteur d’un éditorial d’accompagnement, a noté qu’elle avait été menée en Catalogne, en Espagne, un cadre essentiellement non urbain. “Par conséquent, de futurs essais en milieu urbain et dans différents pays sont nécessaires pour valider les résultats”, a-t-il déclaré.

Mais l’étude indique que les patients atteints d’HIC « réussissent mieux lorsqu’ils sont rapidement stabilisés dans les centres locaux d’AVC, et que de meilleurs outils de diagnostic sont donc nécessaires pour différencier avec précision l’HIC du LVO ». AVC ischémique sur le terrain”, a ajouté Navi.

Les auteurs sont d’accord. Ils notent que les algorithmes de triage préhospitalier suggèrent d’acheminer les patients en fonction des résultats des échelles préhospitalières de gravité des accidents vasculaires cérébraux. “Cependant, nos résultats examinant cette stratégie mettent en valeur la nécessité d’améliorer la précision du triage préhospitalier chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral.”

Ils recommandent que le diagnostic différentiel préhospitalier entre l’AVC ischémique et l’ICH «devienne une priorité en tant qu’évolution des protocoles EMS actuels centrés sur LVO».

Les recherches futures « devraient se concentrer sur l’amélioration des échelles préhospitalières d’AVC, la validation de nouvelles technologies préhospitalières simples et fiables et la mise en œuvre de biomarqueurs précoces au point de service ».

JAMA Neurol. Publié en ligne le 21 août 2023. Abstrait, Éditorial

Batya Swift Yasgur, MA, LSW, est une rédactrice indépendante ayant un cabinet de conseil à Teaneck, NJ. Elle contribue régulièrement à de nombreuses publications médicales, notamment Medscape et WebMD, et est l’auteur de plusieurs livres sur la santé destinés aux consommateurs ainsi que de Derrière la burqa : nos vies en Afghanistan et comment nous avons échappé à la liberté (les mémoires de deux courageuses sœurs afghanes qui lui ont raconté leur histoire).

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