L’oxygénation conservatrice dépasse les objectifs libéraux pour les enfants gravement malades

Des objectifs d’oxygénation conservateurs dans l’unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) ont amélioré les résultats et réduit les coûts pour les patients ventilés, selon un essai clinique randomisé.

Le critère d’évaluation basé sur le rang, à savoir la durée du maintien d’un organe ou le décès avant 30 jours, était significativement plus faible chez les enfants randomisés pour recevoir une oxygénation conservatrice, par opposition aux objectifs libéraux (indice probabiliste 0,53, IC à 95 % 0,50-0,55), a rapporté Mark Peters, PhD, de l’étude. University College London Great Ormond Street Institute of Child Health et collègues.

Par rapport à une oxygénation libérale, une saturation périphérique en oxygène (SpO₂) supérieur à 94 %, un objectif conservateur de 88 à 92 % fournissait donc une « probabilité faible, mais significativement plus grande d’obtenir un meilleur résultat » pour les enfants sous ventilation invasive (RC ajusté 0,84, IC à 95 % 0,72-0,99), selon l’étude. essai multicentrique Oxy-PICU publié dans La Lancette.

“Bien que l’effet observé entre les groupes soit faible, compte tenu du nombre d’enfants gravement malades traités à l’oxygène chaque année, un petit effet pourrait entraîner un effet clinique plus important”, ont écrit les auteurs de l’étude. “Pour mettre ces résultats en contexte, en reconnaissant l’incertitude autour des estimations ponctuelles, si le changement observé dans la distribution du résultat principal est vrai, alors pour 200 patients traités avec un objectif d’oxygénation conservateur, cela équivaudrait à un décès de moins et à 123 de moins. jours de soutien d’organes, correspondant à environ 0,6 jour par patient.

Oxy-PICU représente le premier grand essai randomisé portant sur différentes cibles d’oxygénation pour les enfants gravement malades. Bien que les recherches antérieures n’aient pas fortement favorisé une stratégie d’oxygénation unique, la pratique actuelle est une SpO₂ objectif de 95 à 100 %.

On pense que des stratégies plus libérales impliquant des fractions élevées d’oxygène inspiré (FiO₂) “pourrait contribuer au stress oxydatif”, tandis que les approches conservatrices “pourraient réduire le risque de préjudice dû à une FiO plus élevée”.₂ mais pourrait augmenter l’exposition à une hypoxie potentiellement nocive », ont noté Peters et ses collègues.

Ils ont rapporté que dans Oxy-PICU, les événements indésirables étaient similaires entre les groupes de traitement, atteignant 3 % des patients sous oxygénation conservatrice et 4 % des patients sous oxygénation libérale. Les événements comprenaient une acidose lactique, une ischémie cardiaque, une lésion rénale aiguë, des convulsions, ainsi qu’une hypotension et une hypoxie critiques.

Steven Shein, MD, du Rainbow Babies and Children’s Hospital de Cleveland, et Todd Karsies, MD, du Nationwide Children’s Hospital de Columbus, Ohio, ont exhorté à la prudence dans l’application des résultats de l’étude à la pratique.

“Dans l’ensemble, la méta-analyse de 17 études incluant plus de 10 000 adultes gravement malades ne montre aucun effet des objectifs d’oxygénation sur la mortalité, les événements indésirables graves ou la qualité de vie. Bien que les enfants gravement malades ne doivent pas être considérés comme de petits adultes ou des nouveau-nés trop grands, le le manque de bénéfice constant d’un essai à l’autre limite l’enthousiasme pour la déclaration de la SpO₂ de 88 à 92 %, la nouvelle norme de soins en USIP, basée sur un essai”, ont écrit les deux hommes dans un communiqué. commentaire lié.

« Au chevet du patient, nous pensons que cette étude peut justifier des réglages généraux du ventilateur pour maintenir la SpO.₂ autour de 93 à 95 %, dans l’espoir de diminuer les lésions oxydatives chez les enfants très malades et de supprimer l’assistance respiratoire inutile dans les cas de maladies plus bénignes. Mais avant que l’hypoxémie permissive puisse être adoptée comme traitement standard, des essais supplémentaires avec une atteinte optimisée des objectifs putatifs sont nécessaires, tout comme des données sur les résultats à long terme”, ont souligné Shein et Karsies.

Karsies a dit Page Med aujourd’hui par e-mail que la saturation moyenne médiane en oxygène de 94 % obtenue dans le bras d’oxygénation conservatrice de l’Oxy-PICU correspond à sa pratique actuelle. “Je ne ciblerais pas actuellement systématiquement une saturation en oxygène inférieure à cela, et je soupçonne que la plupart des autres réanimateurs pédiatriques avec lesquels j’ai travaillé ont une pratique similaire.”

L’essai Oxy-PICU a été mené dans 15 USIP au sein du National Health Service en Angleterre et en Écosse de 2020 à 2022. Les participants éligibles étaient des enfants âgés de 38 semaines d’âge gestationnel corrigé et de 16 ans qui avaient été acceptés pour l’admission dans une USIP participante en tant que en urgence et recevaient une ventilation mécanique invasive avec un supplément d’oxygène.

Les 1 872 enfants inscrits ont été répartis au hasard selon un rapport 1 : 1 dans des groupes d’oxygénation conservateurs ou libéraux. Les filles représentaient plus de 55 % de la population et l’âge moyen des patients était de 2,6 ans. Près de 70 % des patients étaient blancs. La bronchiolite était le motif d’admission le plus fréquent en USIP, représentant près de 37 % des cas.

Les éditorialistes soulignent que le groupe oxygénation conservatrice était souvent au-dessus des limites, avec seulement un quart de SpO₂ valeurs dans la plage d’objectifs.

Les patients de chaque groupe ont eu une durée médiane de soutien d’organes de 5 jours jusqu’au jour 30, avec des décès chez 2,4 % du groupe conservateur à ce stade contre 3 % dans le groupe libéral (P.=0,48). La durée des séjours en USIP et à l’hôpital était également similaire.

Il y avait une différence de coût de 2 143 £ (environ 2 699 $, P.=0,05), faisant du traitement conservateur la stratégie la plus économique à 30 jours.

Les chercheurs ont noté leur « composition de cas quelque peu atypique », car il y avait moins que prévu de participants à l’Oxy-PICU souffrant d’infections des voies respiratoires, potentiellement dues à la pandémie de COVID-19.

D’autres limites possibles de l’étude comprenaient l’exclusion des patients admis avec un diagnostic primaire de cardiopathie congénitale ou d’encéphalopathie aiguë, ainsi que l’exclusion de certains patients en raison de l’absence de consentement d’un parent ou d’un tuteur.