Cela me laisse perplexe que l’Association européenne du rythme cardiaque (EHRA) et l’American College of Cardiology (ACC) se réunissent en même temps. Cette année, j’ai décidé de fréquenter l’EHRA. C’est triste, car il y a trois essais que j’aimerais voir présentés en personne à l’ACC d’Atlanta.
DanGer Shock : Impella fait face au test ultime en matière de choc cardiogénique
Dans l’original de 1968 papier décrivant le premier dispositif d’assistance ventriculaire gauche – la pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) – Adrian Kantrowitz, MD et ses collègues ont noté que l’utilisation généralisée d’un système d’assistance circulatoire mécanique nécessiterait de la simplicité.
Le dispositif percutané Impella, qui pompe mécaniquement le sang du ventricule gauche vers l’aorte, semble simple lorsqu’il est représenté sur les dessins. L’appareil peut délivrer plusieurs litres de débit cardiaque. Il est logique qu’il fournisse un soutien temporaire vital pendant les périodes de faible débit cardiaque. Pourtant les mots simple, appareil, et corps humain n’appartiennent guère à la même phrase.
Le problème : le dispositif Impella n’a pas réussi à démontrer ses avantages lors de tests randomisés. Et récemment, la Food and Drug Administration des États-Unis a publié Avertissements de sécuritéqui ont recueilli avis dans Le New York Times.
Cependant, aucun de ces échecs n’a refroidi l’enthousiasme pour le dispositif. Les partisans ont des explications pour les tableaux de résultats non significatifs. Quand le PROTÉGER II L’essai Impella vs IABP pour une intervention coronarienne percutanée à haut risque a été arrêté prématurément pour cause de futilité et a ensuite donné un résultat non significatif sur le critère d’évaluation principal, les partisans pourraient affirmer qu’il y avait une tendance vers le bénéfice d’Impella dans la population per protocole et dans les résultats à 90 jours. .
Quand un 2017 méta-analyse Sur les trois petits essais (n = 95) comparant Impella et IABP chez des patients présentant un choc cardiogénique n’ont trouvé aucune différence en matière de mortalité, les partisans pourraient dire que les essais étaient sous-alimentés – et évidemment, les médecins ne randomiseraient pas les patients qu’ils envisageaient. savait bénéficierait de l’Impella.
La chose la plus curieuse à propos des essais Impella vs IABP est qu’il s’agit à la fois d’un vaste essai randomisé (IABP-CHOC II) et un méta-analyse de l’IABP par rapport au traitement médical n’ont trouvé aucun bénéfice de l’IABP.
À l’ACC, Jacob Eifer Møller, MD, PhD, de l’Université d’Odense, présentera les résultats de l’étude DANGER CHOC essai d’Impella par rapport à la norme de soins chez des patients présentant un choc cardiogénique dû à un infarctus aigu du myocarde (IM).
DanGer Shock signalera un critère principal de décès à 180 jours. Le procès est alimenté pour détecter une différence absolue de 18 % de décès, en supposant un taux de mortalité de 60 % dans le bras témoin. J’espère qu’il n’est pas sous-alimenté. Heureusement, le bras de contrôle n’inclura pas de dispositif (IABP) qui ne présenterait aucun avantage.
Des cardiologues interventionnels ont placé l’appareil Impella dans des dizaines de milliers de patients, à grande dépense, et le risque, pendant 18 ans depuis son approbation. Aucun essai randomisé n’a montré son bénéfice. Les études observationnelles sont mixtes et sans randomisation, il est difficile de démêler les biais de sélection.
Si cet essai ne montre pas d’avantages évidents, j’y vois deux conséquences majeures : il aura exposé le danger d’une approbation réglementaire laxiste et il aura – malheureusement – montré que les médecins sont beaucoup trop sensibles au marketing de l’industrie.
Les quatre histoires de l’essai TACT2
Je suis profondément curieux de connaître cet essai factoriel 2 × 2 contrôlé par placebo sur la chélation et les multivitamines pour la prévention des événements cardiaques indésirables majeurs chez les patients atteints de diabète et d’antécédents d’IM. Quatre parties de mon cerveau ne peuvent pas attendre TACT2.
En tant qu’écrivain, j’aime le potentiel de cette histoire. Contrairement à Impella, la chélation a peu de partisans. Vous ne voyez pas de bannières sur la chélation lors des expositions des grandes réunions médicales, ni de publicités dans les revues scientifiques. Lorsque l’original Essai TACT est sorti, les rédacteurs en chef de JAMA a écrit un long lettre explicative défendant leur décision de publier l’essai positif. Et Steven Nissen, MD, a écrit un lettre de préoccupation concernant la « fiabilité » du procès. Il est juste de dire que l’establishment médical avait une très mauvaise opinion de la chélation. TACT2 a donc le potentiel d’infuser de bonnes doses d’humilité à de nombreuses personnes.
En tant que médecin qui soigne des personnes atteintes de maladies vasculaires, j’espère une autre thérapie modificatrice de la maladie. TACT2 mesurera un résultat composite important de décès, d’accident vasculaire cérébral, de revascularisation coronarienne ou d’hospitalisation pour angine instable. Si la chélation ou les vitamines fonctionnent, la médecine aura progressé.
En tant que fan de science médicale, je serais fasciné par une voie causale récemment découverte pour l’athérosclérose – via les métaux lourds. L’une des raisons pour lesquelles l’establishment médical a eu du mal à accepter le TACT est que les métaux lourds n’ont pas été établis comme cause de l’athérosclérose. Un résultat TACT2 positif fournirait non seulement une nouvelle thérapie, mais ouvrirait également une nouvelle réflexion sur la prévention de l’athérosclérose en limitant l’exposition aux métaux toxiques, en particulier le plomb et le cadmium. Les découvertes majeures sont rares de nos jours.
La dernière partie de l’histoire de TACT2 concerne les analyses de sous-groupes. TACT a eu un résultat cliniquement important mais statistiquement fragile. Le rapport de risque (HR) de la chélation par rapport au placebo pour le critère de jugement composite principal était de 0,82 ; cependant, l’IC était proche de 1,0 (IC à 95 %, 0,69-0,99). Mais le HR pour les 633 patients diabétiques était bien meilleur : 0,61 (IC à 95 %, 0,45-0,83). La tension avec n’importe lequel l’analyse des sous-groupes est toujours bruit par rapport au signal. La bonne façon de résoudre ce problème est un autre essai, à savoir TACT2.
REDUCE-AMI et la valeur de retester une thérapie établie
En vieillissant, je pense davantage aux essais ayant des dates d’expiration. Je me souviens de l’enthousiasme suscité lorsque nous avons entendu parler du potentiel de la streptokinase chez les patients atteints d’IM aigu.
C’est exactement l’époque à laquelle les bêta-bloquants ont été établis comme thérapie fondamentale. Mais même alors, le bénéfice des bêta-bloquants était discutable. Dans BHAT (1982), le propranolol oral a légèrement réduit la mortalité chez les patients post-IM, mais ces patients étaient hautement sélectionnés et le traitement a été commencé en moyenne 14 jours après la présentation. Dans le ISIS-1 (1986), l’aténolol intraveineux puis oral a réduit la mortalité de moins de 1 %. Et en COMMETTRE (2005), le métoprolol intraveineux puis oral n’a pas réduit de manière significative ni le résultat composite ni les décès toutes causes confondues.
La revascularisation rapide des artères coronaires gravement obstruées est l’une des meilleures découvertes de la cardiologie. La plupart des patients post-IM quittent désormais l’hôpital avec une fonction ventriculaire gauche normale ou presque normale. L’absence de lésion du myocarde rend le traitement bêtabloquant moins susceptible de modifier les résultats. UN méta-analyse il y a 10 ans, des essais sur les bêtabloquants effectués à l’époque après la thérapie de reperfusion n’ont trouvé aucun effet.
Dans le RÉDUIRE-AMI Dans cet essai, les enquêteurs suédois randomiseront environ 5 000 patients atteints d’IM aigu pour recevoir un bêtabloquant oral standard plutôt qu’un bêtabloquant. Le critère d’évaluation principal sera similaire à celui des essais initiaux : décès ou IM. Je m’intéresse également aux résultats secondaires des symptômes, de l’état fonctionnel et de la qualité de vie liée à la santé. Parce que la seule façon de trier les véritables effets secondaires des bêtabloquants est d’utiliser une conception placebo appropriée.
Je serais choqué si cet essai était positif au bêtabloquant. Un résultat REDUCE-AMI non significatif devrait avoir des conséquences importantes. Premièrement, cela entraînera une réduction du fardeau de la pilule pour les patients qui ont une fonction ventriculaire normale après un IM. Mais ce qui est plus important encore, c’est que cela aura enseigné à l’establishment médical l’importance cruciale de tester à nouveau les thérapies établies lorsque suffisamment de temps s’est écoulé.
Il y aura de nombreux autres essais de l’ACC. Je serai à Berlin la semaine prochaine avec mes collègues en électrophysiologie mais j’écrirai sur les essais les plus importants de l’ACC. Et bien sûr, j’aurai une évaluation critique sur Cette semaine en cardiologie.
John Mandrola pratique l’électrophysiologie cardiaque à Louisville, Kentucky, et est écrivain et podcasteur pour Medscape. Il adopte une approche conservatrice de la pratique médicale. Il participe à la recherche clinique et écrit souvent sur l’état des preuves médicales.
2024-04-02 21:04:24
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