La prise quotidienne d’un comprimé antirétroviral pour la prophylaxie préexposition (PrEP) s’est avérée être une méthode sûre et efficace de prévention du VIH. Cependant, l’adoption faible et variable de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) reste préoccupante.
Dr Samuel Bunting
Les attitudes des cliniciens semblent être l’un des obstacles à l’utilisation de la PrEP, selon une nouvelle étude publié dans le Journal du syndrome d’immunodéficience acquise. L’auteur principal Samuel R. Bunting, MD, et ses collègues ont cherché à savoir si les attitudes des cliniciens prescripteurs entravent l’accès à la PrEP chez les HSH aux États-Unis. Ils ont cherché à comprendre si les préjugés et les attentes des cliniciens concernant la race, le risque de VIH, l’observance et l’utilisation du préservatif pouvaient affecter la volonté de prescrire la PrEP à un patient qui en faisait spécifiquement la demande.
Ils ont contacté 16 écoles de médecine américaines (allopathiques et ostéopathiques) avec un total combiné de 12 660 étudiants. Au total, 1592 étudiants ont manifesté leur intérêt à participer à l’étude, et 600 l’ont complétée avec précision.
Les chercheurs ont simulé un dossier médical électronique pour un patient fictif : un HSH cisgenre sexuellement actif se présentant à un médecin de soins primaires et demandant directement l’accès à la PrEP pour la première fois. Le dossier simulé comprenait des antécédents médicaux simples et des résultats de laboratoire indiquant que le patient était négatif pour le VIH et les autres ITS.
Les chercheurs ont systématiquement varié les aspects clés du patient fictif, y compris sa race (blanche ou noire) et ses intentions d’utilisation future du préservatif si la PrEP lui était prescrite (continuer à utiliser, peu susceptible de commencer à utiliser ou cessera d’utiliser). Ils ont posé aux étudiants en médecine une série de questions sur leur interaction hypothétique avec le patient, y compris l’évaluation du risque de VIH du patient et la volonté du prestataire de prescrire la PrEP.
Les dossiers médicaux simulés incluaient au hasard des patients noirs et blancs.
Bunting et ses co-auteurs ont constaté que les étudiants en médecine étaient significativement moins susceptibles d’indiquer qu’ils prescriraient la PrEP à un patient décrit comme “ayant l’intention d’arrêter” l’utilisation du préservatif s’il devait se voir prescrire la PrEP, par rapport aux patients “ayant l’intention de continuer” les anciennes pratiques du préservatif. utilisation ou non-utilisation. Sur une échelle de 1 (le moins susceptible de prescrire) à 7 (le plus susceptible de prescrire), la volonté de prescrire était la plus élevée pour le groupe de non-utilisation continue (score moyen 6,35 ; IC à 95 %, 6,18 – 6,52) et était plus faible pour le groupe -groupe d’abandon (score moyen 5,91 ; IC à 95 %, 5,75 – 6,08 ; P = 0,001).
Cette constatation reflète une crainte dominante de « compensation des risques » – la crainte qu’un individu sous PrEP puisse commencer à prendre des risques compensatoires supplémentaires dans ses expositions au VIH, y compris l’arrêt de l’utilisation du préservatif ou l’augmentation du nombre de partenaires sexuels.
Dr Julia Marcus
Dans une interview avec Actualités médicales Medscape, Julia Marcus, PhD, MPH, professeure agrégée au Département de médecine des populations de la Harvard Medical School et du Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, a déclaré: “Ces fournisseurs s’inquiètent [about risk compensation] manquent la cible. Tout comme la contraception orale, tout l’intérêt d’un outil de prévention comme la PrEP est de permettre aux gens d’adopter certains comportements de manière plus sûre. Plutôt qu’une conséquence indésirable, le changement de comportement peut être l’objectif visé.” Marcus n’a pas participé à l’étude.
Des recherches antérieures ont montré que l’adoption de la PrEP chez les HSH noirs est significativement plus faible que chez les HSH blancs aux États-Unis. Mais cette étude n’a montré aucune association avec la race des patients. Cependant, Bunting et ses coauteurs ont trouvé une association troublante avec les attitudes personnelles des étudiants en médecine à l’égard de l’activité sexuelle : plus les étudiants en médecine étaient susceptibles de désapprouver la non-monogamie, plus ils étaient susceptibles de supposer la possibilité d’une future non-adhésion à la PrEP. et d’hésiter avant de prescrire la PrEP.
Les étudiants en médecine faisaient-ils des suppositions sur la capacité des patients à être fidèles et cohérents, que ce soit envers un partenaire ou un traitement médicamenteux ? Dans tous les cas, l’hésitation du prestataire à prescrire la PrEP à un patient sur la base de son intention déclarée d’arrêter l’utilisation du préservatif ou en raison des propres préjugés intériorisés du clinicien concernant les relations non monogames représentent tous deux des obstacles troublants à l’accès aux soins cliniques, renforçant le rôle du clinicien en tant que gardien de la PrEP. .
“Il est frustrant que ces préjugés soient toujours en jeu et contribuent potentiellement à une adoption lente et inéquitable de la PrEP”, a commenté Marcus. “Chaque patient de soins primaires sexuellement actif doit être informé de la PrEP, conformément à Conseils du CDCmais les prestataires se sentent souvent limités par le temps… Nous avons besoin d’outils qui peuvent normaliser la PrEP dans les soins primaires et aider à limiter l’effet potentiel des biais sur les décisions de prescription de la PrEP.
Dans une interview, Bunting, médecin résident au Département de psychiatrie et de neurosciences comportementales de l’Université de Chicago Medicine, a déclaré à Medscape : “L’utilisation du préservatif est depuis longtemps un mécanisme de prévention solide, mais la PrEP offre une protection supérieure et les patients qui recherchent la PrEP exposent l’agence et une atténuation éclairée des risques… Lorsqu’un patient cherche une protection supplémentaire, il s’agit moins de savoir quelle est la bonne façon de vivre une relation sexuelle que de quelle est la bonne façon d’être à l’abri du VIH.
Bien que cette étude comporte un certain nombre de limites, notamment le fait qu’elle est basée sur un scénario contrôlé et hypothétique et que les participants à l’étude sont encore des étudiants en médecine qui ne sont pas encore autorisés à prescrire, ses résultats ont des implications importantes : ils soulignent la nécessité de former les cliniciens à reconnaître et mettre de côté leurs propres préjugés sociaux lors des interactions cliniques.
Bunting a suggéré que la formation des prestataires devrait aider les cliniciens à évaluer les demandes des patients d’une manière non critique, pragmatique et réaliste, reflétant de manière appropriée l’agence informée par le patient et la connaissance de ses propres facteurs de risque.
Et Marcus était d’accord, notant que la standardisation de la prestation de la PrEP par le biais d’un algorithme de dépistage présente une voie alternative pour éliminer le rôle de la stigmatisation des préjugés des cliniciens et travailler vers un accès équitable à la PrEP.
Cette étude a été soutenue par un financement de recherche sans restriction de Gilead Sciences. Le bailleur de fonds n’avait aucune influence sur la conception, la mise en œuvre, l’analyse, l’interprétation ou les décisions de publication de la recherche. Le temps du co-auteur Brian A. Feinstein a été financé par une subvention du NIDA. Aucun financement supplémentaire n’a été reçu pour soutenir cette recherche.
J Acquir Immune Defic Syndr.Publié en ligne le 19 août 2022. Texte intégral
Katie D. Schenk, PhD @ skibird613 est une épidémiologiste des maladies infectieuses basée à Washington, DC.
