Les premières données allemandes de patients prenant du cabotégravir et de la rilpivirine injectables (CAB/RPV – Vocabria/Rekambys en Europe, Cabénuva en Amérique du Nord et en Australie) dans le cadre d’un projet de démonstration, montre que l’insatisfaction des patients vis-à-vis de la prise d’un traitement antirétroviral (ART) a diminué de moitié après six mois d’expérience (impliquant leurs quatre premières injections). Pendant ce temps, 89,5 % des participants sont restés sous traitement et avec une charge virale inférieure à 50 copies.
Sur 22 membres de la cohorte qui ne sont pas restés sous traitement ou qui n’ont pas maintenu l’indétectabilité virale, seuls deux ont eu un échec virologique, défini comme deux charges virales consécutives supérieures à 200, au bout de six mois et seuls quatre autres avaient une charge virale supérieure à 50 copies. Six autres ont arrêté en raison d’une intolérance aux réactions au site d’injection.
L’un des deux en échec virologique n’aurait jamais dû participer à l’étude, car il a été constaté par la suite qu’un précédent schéma thérapeutique contenant des INNTI avait échoué, les conduisant à développer une résistance à la rilpivirine. Mais l’autre est déroutant, car ils n’avaient aucun facteur de risque apparent.
Les données ont été présentées par le Dr Celia Jonsson-Oldenbüttel du centre de santé communautaire Goetheplatz à Munich, au nom de la cohorte CARLOS, une cohorte post-autorisation de patients séropositifs recevant des injections CAB/RPV dans six cliniques à Berlin, Cologne et Munich. CARLOS est soutenu par ViiV, les fabricants du cabotégravir.
Tous les participants ont été supprimés viralement sur d’autres antirétroviraux avant de prendre CAB/RPV. Cette analyse porte sur le premier groupe de patients qui ont commencé le CAB/RPV il y a plus de six mois.
La plupart des 230 patients ont pris un traitement oral d’un mois de comprimés de cabotégravir et de rilpivirine ; les deux premières injections étaient alors espacées d’un mois, puis les injections se poursuivaient tous les deux mois. La cohorte CARLOS se poursuivra pendant trois ans et recrutera davantage de patients qui passeront aux injectables.
La préférence personnelle était la raison pour laquelle 92% des personnes prenaient les injections. Les médecins les ont recommandés à 5 % en raison d’une mauvaise observance antérieure et aux 3 % restants pour des raisons médicales telles que des difficultés de déglutition ou des nausées.
Quatre-vingt-quinze pour cent étaient des hommes – reflétant la prédominance des hommes dans l’épidémie de VIH en Allemagne – et leur âge moyen était de 43 ans ; aucune donnée sur l’ethnicité ou la nationalité n’a été fournie. Ils étaient sous TAR depuis huit ans en moyenne et 45 % avaient eu au moins trois régimes de TAR antérieurs.
En termes de facteurs de risque préexistants d’échec virologique, seuls 2% avaient les sous-types A6 ou A1 du VIH et 12% avaient un IMC supérieur à 30, signe d’obésité. Le plus gros problème était le manque de tests de résistance. Avec 39 % n’ayant pas subi de test de résistance au cours des dernières années précédant le passage aux injectables, une grande minorité aurait pu avoir le VIH avec des mutations de résistance préexistantes aux inhibiteurs de l’intégrase ou, plus probablement, aux INNTI. Comme mentionné ci-dessus, une personne qui a échoué virologiquement s’est avérée avoir une résistance aux INNTI.
L’absence d’un test de résistance n’était pas une raison d’exclusion pour le traitement CAB/RPV, mais l’échec antérieur d’un régime INNTI l’était. Les personnes qui ont changé de régime précédent et qui sont déjà viralement supprimées ne peuvent pas faire séquencer leur ARN viral pour un test de résistance. Il est possible de séquencer l’ADN proviral, mais cela coûte cher et la plupart des cliniques ne le font pas. La seule alternative est de s’appuyer sur les antécédents cliniques et ceux-ci ne seront pas toujours entièrement disponibles.
Au bout de six mois, seuls deux patients avaient un échec virologique confirmé. L’un, comme mentionné ci-dessus, avait une résistance NNRTI, mais l’autre est déroutant; ils n’avaient aucun facteur de risque préexistant et avaient reçu toutes leurs injections au bon moment, mais le traitement a néanmoins échoué et, lorsqu’il l’a fait, il s’est avéré qu’ils avaient un grand nombre de mutations de résistance à l’intégrase. Qu’il s’agisse d’une véritable percée due à un problème d’absorption de médicaments ou s’ils avaient eu une résistance préexistante qui n’avait pas été détectée est un sujet à étudier plus avant.
Cinquante-cinq patients (27,5 %) ont présenté 218 réactions au site d’injection telles que douleur, rougeur ou sensibilité sur un total de 866 injections. Tous étaient légers (grade 1 ou 2) mais comme mentionné, six personnes ont abandonné à cause d’eux. Cinquante autres événements indésirables liés au médicament ont été signalés chez 21 patients, les plus courants étant la fièvre, la douleur non liée au site d’injection, les maux de tête, la fatigue ou les troubles du sommeil et les nausées. Certains d’entre eux se sont produits pendant l’introduction orale. Tous étaient de grade 1 ou 2. Il y a eu un événement indésirable de grade 3, mais il s’agissait d’une exacerbation d’un trouble anxieux préexistant.
Quatre-vingt-onze pour cent des injections ont eu lieu dans la semaine précédant ou suivant le rendez-vous prévu : 19 % le jour même, 43 % la semaine précédente et 29 % la semaine suivante. Il y avait 6,5 % qui avaient plus d’une semaine d’avance et 2,8 % qui avaient plus d’une semaine de retard (la moitié d’entre eux avaient plus de deux semaines de retard). Dans tous les cas où plus d’une semaine s’était écoulée après la date prévue, les personnes recevaient une semaine de thérapie orale à prendre pour couvrir le creux des niveaux de médicaments. Une personne avait un écart d’un mois entre ses deux injections suivantes.
La satisfaction des patients vis-à-vis de leur thérapie a été mesurée à l’aide d’un questionnaire validé qui posait 11 questions notées de zéro (totalement insatisfait) à six (totalement satisfait), conduisant à un score maximum possible de 66 points. Le score moyen au départ était déjà élevé à 55,3 mais après six mois, il était passé à 60,6 – ou, pour le dire autrement, le score d’insatisfaction avait diminué de moitié, passant de 10,7 à 5,4.
En général, les thérapies injectables étaient donc populaires chez ceux qui se présentaient pour cette étude, au moins aussi efficaces sur le plan virologique que les thérapies orales, et assez bien tolérées – seulement 3% ont abandonné en raison de réactions au site d’injection, alors que 2% supplémentaires ont abandonné en raison de à l’intolérance des pilules orales d’introduction.
Le plus gros problème semblerait être la difficulté d’établir si les gens ont une résistance antérieure : comme l’a établi une autre étude menée à HIV Glasgow, une combinaison de deux facteurs de risque ou plus (résistance, sous-type A6/A1 et obésité) est associée à un risque plus élevé de échec viral, bien qu’un seul facteur de risque ne disqualifie pas nécessairement les personnes des injectables.
Références
Borch J et al (présenté par Jonsson-Oldenbüttel C) : Résultats à six mois du cabotégravir et de la rilpivirine à action prolongée tous les 2 mois dans un contexte réel : efficacité, observance des injections et résultats rapportés par les patients des PVVIH dans la cohorte allemande CARLOS. International Congress on Drug Therapy in HIV Infection (HIV Glasgow), résumé O43, octobre 2022.
