23 mars 2023 — Ce mois-ci, j’ai pris soin d’un patient qui a récemment contracté le COVID-19 et qui se plaignait de douleurs à la poitrine. Après avoir exclu la possibilité d’une crise cardiaque, d’une embolie pulmonaire ou d’une pneumonie, j’ai conclu qu’il s’agissait d’un symptôme résiduel du COVID.
La douleur thoracique est un symptôme persistant courant du COVID. Cependant, en raison du manque de connaissances concernant ces symptômes post-aigus, je n’ai pas été en mesure de conseiller mon patient sur la durée de ce symptôme, pourquoi il le ressentait ou quelle en était la cause réelle.
Tel est l’état des connaissances sur le long COVID. Ce vide informationnel est la raison pour laquelle nous nous débattons et les médecins sont dans une situation difficile lorsqu’il s’agit de diagnostiquer et de traiter les patients atteints de la maladie.
Presque quotidiennement, de nouvelles études sont publiées sur le long COVID (techniquement connu sous le nom de séquelles post-aiguës de COVID-19 [PASC]) et ses impacts sociétaux. Ces études calculent souvent diverses statistiques concernant la prévalence de cette condition, sa durée et son étendue.
Cependant, bon nombre de ces études ne fournissent pas une image complète – et elles ne le font certainement pas lorsqu’elles sont interprétées par la presse profane et transformées en appâts à clics.
Long COVID est réel, mais il y a beaucoup de contexte qui est omis dans de nombreuses discussions qui l’entourent. Déballer cette condition et la situer dans un contexte plus large est un moyen important de gagner du terrain sur cette condition.
Et c’est essentiel pour les médecins qui voient des patients présentant des symptômes.
Long COVID : qu’est-ce que c’est ?
Le CDC considère que le long COVID est un terme générique pour les « conséquences sur la santé » qui sont présentes au moins 4 semaines après une infection aiguë. Cette condition peut être considérée comme “un manque de retour à l’état de santé habituel suite au COVID”, selon le CDC.
Les symptômes courants comprennent la fatigue, l’essoufflement, l’intolérance à l’exercice, le « brouillard cérébral », les douleurs thoraciques, la toux et la perte de goût/d’odeur. Notez qu’il n’est pas nécessaire que les symptômes soient suffisamment graves pour interférer avec les activités de la vie quotidienne, mais simplement qu’ils soient présents.
Il n’existe aucun test ou critère de diagnostic qui confirme ce diagnostic. Par conséquent, les symptômes et les définitions ci-dessus sont vagues et rendent difficile l’évaluation de la prévalence de la maladie. D’où des estimations variables qui vont de 5% à 30% selon les études.
En effet, lorsqu’on fait des analyses sanguines ou des imageries de routine sur ces patients, il est peu probable qu’une quelconque anomalie soit décelée. Certaines personnes, cependant, ont répondu aux critères de diagnostic et ont reçu un diagnostic de syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS). Le POTS est un trouble que l’on trouve couramment chez les patients atteints de COVID depuis longtemps et qui cause des problèmes dans la façon dont le système nerveux autonome régule la fréquence cardiaque lors du passage de la position assise à la position debout, au cours de laquelle des changements de pression artérielle se produisent.
Comment distinguer les longs COVID des autres conditions
Il y a des conditions importantes qui devraient être exclues dans l’évaluation d’une personne atteinte d’un long COVID. Tout d’abord, toute condition non diagnostiquée ou changement d’une condition sous-jacente qui pourrait expliquer les symptômes doit être pris en compte et exclu.
Deuxièmement, il est essentiel de reconnaître que ceux qui étaient dans l’unité de soins intensifs ou même hospitalisés avec COVID ne doivent pas vraiment être regroupés avec ceux qui avaient un COVID non compliqué qui n’a pas nécessité de soins médicaux.
L’une des raisons en est une condition connue sous le nom de syndrome post-USI ou PICS. Le PICS peut survenir chez toute personne admise aux soins intensifs pour une raison quelconque et est probablement le résultat de nombreux facteurs communs aux patients des soins intensifs. Ils comprennent l’immobilité, une perturbation grave des cycles veille/sommeil, l’exposition aux sédatifs et aux paralytiques, et les maladies graves.
Ces personnes ne devraient pas se rétablir rapidement et peuvent avoir des problèmes de santé résiduels qui persistent pendant des années, selon la nature de leur maladie. Ils ont même mortalité accrue.
Il en est de même, dans une moindre mesure, pour les personnes hospitalisées dont Syndrome “post-hospitalier” les expose à un risque plus élevé de présenter des symptômes persistants.
Pour être clair, cela ne veut pas dire que le long COVID ne se produit pas chez les patients les plus gravement malades, mais simplement qu’il doit être distingué de ces conditions. Dans les premiers stades de la définition de la condition, il est plus difficile si ces catégories sont toutes regroupées. La définition du CDC et de nombreuses études ne font pas cette distinction importante et peuvent confondre le COVID long avec le PICS et le syndrome post-hospitalier.
Les groupes de contrôle dans les études sont essentiels
Un autre moyen important de comprendre cette condition est de mener des études avec des groupes témoins, en comparant directement ceux qui avaient le COVID avec ceux qui n’en avaient pas.
Une telle conception d’étude permet aux chercheurs d’isoler l’impact du COVID et de le séparer des autres facteurs qui pourraient jouer un rôle dans les symptômes. Lorsque les chercheurs mènent des études avec des bras témoins, la prévalence de la maladie est toujours plus faible que sans.
En fait, une étude remarquable ont démontré une prévalence comparable de longs symptômes de COVID chez ceux qui avaient le COVID par rapport à ceux qui pensaient avoir le COVID.
Identification des facteurs de risque
Plusieurs études ont suggéré que certaines personnes pourraient être surreprésentées parmi les patients atteints de COVID depuis longtemps. Ces facteurs de risque depuis longtemps COVID incluent les femmes, les personnes âgées, celles qui ont maladie psychiatrique préexistante (dépression/anxiété) et ceux qui sont obèses.
De plus, d’autres facteurs associés à une longue COVID comprennent la réactivation du virus d’Epstein-Barr (EBV), anormal cortisol et des charges virales élevées du coronavirus lors d’une infection aiguë.
Il a été démontré qu’aucun de ces facteurs ne joue un rôle causal, mais ce sont des indices d’une cause sous-jacente. Cependant, il n’est pas clair que le long COVID soit monolithique – il peut y avoir des sous-types ou plus d’une condition sous-jacente aux symptômes.
Enfin, le long COVID semble également n’être associé qu’à une infection par le variantes non Omicron de COVID.
Rôle des antiviraux et des vaccins
L’utilisation de vaccins Il a été démontré qu’il réduit, mais pas entièrement éliminé, le risque de COVID prolongé. C’est une des raisons pour lesquelles les personnes à faible risque bénéficient de la vaccination contre la COVID. Certains ont également fait état d’un bénéfice thérapeutique de la vaccination sur les longs patients COVID.
De même, il y a des indications que antiviraux peut également diminuer le risque de COVID long, vraisemblablement en influençant la cinétique de la charge virale. Il sera important, à mesure que de nouveaux antiviraux seront mis au point, de réfléchir au rôle des antiviraux non seulement dans la prévention des maladies graves, mais également en tant que mécanisme permettant de réduire le risque de développer des symptômes persistants.
Il peut également y avoir un rôle pour d’autres médicaments anti-inflammatoires et d’autres médicaments tels que metformine.
Long COVID et autres maladies infectieuses
La reconnaissance du long COVID a incité beaucoup à se demander s’il se produit avec d’autres maladies infectieuses. Ceux qui travaillent dans mon domaine des maladies infectieuses ont été systématiquement référés à des patients présentant des symptômes persistants après un traitement pour maladie de Lyme ou après guérison de la mononucléose infectieuse.
Les personnes atteintes de la grippe peuvent tousser pendant des semaines après la guérison, et même les patients atteints Ebola peuvent avoir des symptômes persistants (bien que la gravité de la plupart des causes d’Ebola rende difficile leur inclusion).
Certains experts soupçonnent que la réponse immunitaire d’un être humain peut influencer le développement de symptômes post-aigus. Le fait que tant de personnes aient été malades du COVID à la fois a permis à un phénomène rare qui a toujours existé avec de nombreux types d’infections de devenir plus visible.
Où aller à partir de là : un programme de recherche
Avant que quoi que ce soit ne puisse être dit définitivement sur le long COVID, il faut répondre à des questions scientifiques fondamentales.
Sans une compréhension de la base biologique de cette condition, il devient impossible de diagnostiquer les patients, de développer des schémas thérapeutiques ou de pronostiquer (bien que les symptômes semblent se dissiper avec le temps).
C’était récemment a dit que démêler les subtilités de cette condition conduira à de nombreuses nouvelles connaissances sur le fonctionnement du système immunitaire – une perspective passionnante en soi qui fera progresser la science et la santé humaine.
Forts de ces informations, la prochaine fois que les cliniciens verront un patient comme celui que j’ai vu, nous serons en bien meilleure position pour expliquer à un patient pourquoi il présente de tels symptômes, fournir des recommandations de traitement et proposer un pronostic.
Amesh A. Adalja, MD, est spécialiste des maladies infectieuses, des soins intensifs et de la médecine d’urgence à Pittsburgh, et chercheur principal au Johns Hopkins Center for Health Security.
