Patients en traitement à l’hôpital général gouvernemental Rajiv Gandhi (RGGGH) à Chennai. | Crédit photo : JOTHI RAMALINGAM B.
Je modèle de santé publique du Tamil Nadu est emblématique. Il a assuré l’équité dans la prestation des soins de santé, a conduit à de grandes améliorations de la mortalité maternelle et infantile et de la couverture vaccinale universelle, et a conduit à un faible taux de fécondité total par rapport à la moyenne de toute l’Inde. Dans le secteur de la santé publique, il y a 19 866 médecins ; 38 027 personnels soignants ; 60 181 aidant les travailleurs de la santé ; un effectif de 97 000 lits répartis dans 38 facultés de médecine; 18 hôpitaux de district ; 278 hôpitaux sous-taluk ; 2 286 centres de santé primaires (CSP) ; 462 PHC modernisés ; et 8 713 sous-centres de santé. Ceux-ci accueillent 5,76,174 patients ambulatoires par jour et 2,15,35,000 jours-patients par an.
Il y a eu un changement dans le financement des soins de santé au cours de la dernière décennie. La composition du financement varie des subventions de la Mission nationale de la santé au Régime d’assurance maladie complet du ministre en chef (CMCHIS). Dans cet article, nous examinons les gains et les pertes dus au financement par les compagnies d’assurance.
Avantages de la décentralisation
Le gouvernement de l’État verse une prime de ₹ 849 par famille. Dans le dernier budget, il avait alloué 1 200 crore ₹ pour étendre la couverture d’assurance à 1,37 crore familles éligibles, avec un revenu annuel pouvant atteindre 1,2 lakh ₹. Le gouvernement de l’Union ne finance qu’une partie de la responsabilité à un ratio de 60:40 pour seulement 77 familles lakh qui relèvent de ses critères. Le gouvernement de l’État prend en charge la prime d’assurance des 60 familles lakh restantes. Le financement indirect par les compagnies d’assurance a introduit des changements massifs dans le fonctionnement du secteur de la santé publique.
Le gain central est la décentralisation de l’administration médicale et des soins de santé. Des pouvoirs substantiels ont été transférés aux chefs de département pour l’achat de médicaments. Cela a réduit la bureaucratie. La décentralisation a permis aux départements individuels de hiérarchiser leurs besoins et d’accélérer les décisions en matière de soins aux patients conformément aux progrès médicaux fondés sur des preuves.
D’un autre côté, chaque département de la faculté de médecine est devenu un établissement individuel. Ces départements se font concurrence pour maximiser les profits et minimiser les pertes. En conséquence, les systèmes de soins de santé secondaires et tertiaires voient les patients et leurs maladies à travers le prisme de l’indemnisation. Les négociations avec les compagnies d’assurance sont devenues des exercices fastidieux pour les équipes de soins déjà débordées dans les hôpitaux du secteur public. Les retards administratifs des compagnies d’assurance ont déplacé l’attention des hôpitaux des soins aux patients, de l’enseignement et de la recherche vers les réclamations d’argent aux entreprises.
La proportion de personnel permanent par rapport à l’augmentation du nombre de patients dans les hôpitaux publics a diminué de façon alarmante. La nomination de 6 000 membres du personnel infirmier et de 9 800 travailleurs paramédicaux en tant qu’employés contractuels avec un maigre salaire a creusé un fossé dans la main-d’œuvre. Maintenant, il y a deux catégories : une classe permanente à hauts salaires contre une classe temporaire à bas salaires. Le taux d’attrition alarmant du personnel contractuel et la perte de personnel bien formé dans le nouveau système entraînent un compromis sur la qualité du service. La non-prolongation du contrat de près de 350 techniciens en dialyse et de 3 000 membres du personnel infirmier a encore alimenté un déficit de confiance parmi la jeune main-d’œuvre.
Les médecins des centres de santé primaires fonctionnent comme des gestionnaires plutôt que comme des cliniciens. Ils semblent se concentrer sur la mise en œuvre des programmes du gouvernement de l’Union en utilisant les fonds disponibles. Les sociétés de santé de district nouvellement créées ont entraîné des complications supplémentaires. Ces sociétés recrutent des médecins sur un contrat de 11 mois avec une rémunération mensuelle consolidée de 60 000 ₹, des infirmières pour 15 000 ₹ et des agents de santé pour 8 500 ₹. Ces recrutements contournent toutes les règles affirmatives qui ont assuré la justice sociale à travers les décennies. Il est déplorable que ces jeunes médecins sous contrat ne soient même pas éligibles aux avantages de réservation dans la formation médicale post-universitaire dans le cadre du programme de réservation des médecins en service du gouvernement du Tamil Nadu. L’État compte 10 725 sièges MBBS par an dans les collèges autofinancés et gouvernementaux. L’ironie de créer du volume d’une part et de mettre fin à des opportunités d’emploi par un accord contractuel de 11 mois d’autre part ouvrira une boîte de Pandore.
Perte de compassion
La médecine n’est ni une science absolue ni une marchandise mais un art qui a besoin de passion et de compassion. Au cours des 50 dernières années, nous avons pu obtenir de bons indicateurs de santé non seulement grâce aux administrateurs, mais en veillant à ce que les médecins soient issus de différentes couches socio-économiques et en leur offrant une bonne rémunération et en leur offrant des opportunités de post-diplôme et de super spécialisation. À leur tour, ils ont infusé le concept de médecine moderne parmi les populations rurales du Tamil Nadu et en ont fait un succès durable. Le simple calcul des pertes de profits et le traitement de la santé publique comme une industrie de la santé conduiront à une érosion de la compassion parmi les professionnels de la santé.
Au Tamil Nadu, entre 2012 et 2021, 7 783 crores ₹ ont été alloués dans le CMCHIS aux compagnies d’assurance. Sur ce montant, seuls 2 895 crores ₹ ont été réclamés par les hôpitaux publics. Le reste a été acheminé vers des hôpitaux privés. Ce « détournement » disproportionné de fonds réduira davantage le financement des hôpitaux publics.
Le Tamil Nadu a eu un cadre politique unique et robuste. La politique de santé actuelle et la méthodologie de son financement doivent être évaluées afin que notre monumental système de santé publique puisse être sauvé de l’oblitération systémique.
Sakthirajan Ramanathan est professeur adjoint de néphrologie, Madras Medical College ; Sundaresan Chellamuthu est professeur agrégé d’oncologie, TNMSSH (Tamil Nadu Multi Super Specialty Hospital) et président de la Government All Doctors Association
