Le cémiplimab néoadjuvant dans le CSCC peut réduire le fardeau du traitement en milieu adjuvant, déclare le Dr Neil D. Gross

Les patients atteints d’un carcinome épidermoïde cutané (CCSC) résécable de stade II à IV qui ont reçu du cemiplimab néoadjuvant suivi d’une intervention chirurgicale ont eu un taux de survie sans maladie de 12 mois, ce qui indique un schéma thérapeutique répondant à un domaine de besoins non satisfaits importants. Les résultats ont été présentés au congrès ESMO 2023 et publiés simultanément dans Lancet Oncologie.^1,2

L’étude de phase 2 a recruté un total de 79 patients qui ont reçu 350 mg de cemiplimab néoadjuvant par voie intraveineuse toutes les 3 semaines, suivi d’une intervention chirurgicale. Dans la partie adjuvante, le traitement a été laissé à la discrétion de l’investigateur et les patients ont reçu soit le cémiplimab adjuvant pendant une durée maximale de 48 semaines, soit une radiothérapie, soit une observation.

Lors du Congrès ESMO 2022,³ Neil D. Gross, MD, FACS, chirurgien de la tête et du cou et directeur de la recherche clinique au département de chirurgie de la tête et du cou du MD Anderson, avait présenté l’analyse primaire de l’étude, qui a montré un taux de réponse pathologique complète de 51 %. Cette analyse, avec un suivi médian de 18,7 mois, a montré une survie globale à 12 mois de 92 % et une survie sans événement à 12 mois de 89 %.

Lors d’un entretien avec Le journal américain des soins gérés^® (AJMC^®), Gross a discuté des résultats de la phase 2 présentés lors de la conférence de 2023, ainsi que des prochaines étapes à mesure que l’essai passe à la phase 3.

Ceci a été légèrement modifié pour plus de clarté.

AJMC: L’année dernière, vous avez fait une présentation au congrès ESMO 2022. Qu’est-ce qui a changé entre cette date et aujourd’hui, lorsque vous avez présenté des données basées sur 18 mois de suivi ?

Brut: L’année dernière, nous avons présenté le critère d’évaluation principal de l’essai multicentrique non randomisé de phase 2 portant sur 79 patients atteints d’un carcinome épidermoïde cutané de stade II à IV résécable. Dans l’étude, tous les patients ont reçu jusqu’à 4 doses de cémiplimab néoadjuvant avant une intervention chirurgicale à visée curative. Ce que nous avions alors rapporté et publié dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre,⁴ Le taux de réponse pathologique était très élevé : 51 % des patients de l’essai ont eu une réponse pathologique complète et 13 % ont eu une réponse pathologique majeure. Donc, il y a beaucoup d’enthousiasme autour de cela, et tout le monde voulait savoir, comment vont ces patients ? Et c’est ce que nous avons présenté cette année. Comme vous l’avez mentionné, avec un suivi médian de 18,7 mois et une date limite de collecte des données au 1er décembre 2022, nous avons présenté les critères d’évaluation secondaires de survie sans événement, de survie sans maladie et de survie globale, ainsi qu’un analyse post hoc incluant la catégorie de réponse pathologique partielle.

Il est important de noter que pour cela, nous avons inclus la partie adjuvante de l’essai et dans la partie adjuvante, les patients étaient éligibles pour recevoir un traitement adjuvant à la discrétion de l’investigateur sur la base d’un examen pathologique local. Les patients peuvent recevoir jusqu’à 48 semaines de cémiplimab adjuvant ou de radiothérapie adjuvante ou d’observation. C’est la mise à jour de cette année : présenter à la fois ce qui est arrivé aux patients en traitement adjuvant, ainsi que leur survie avec 18 mois de suivi.

AJMC: L’étude a révélé qu’aucun patient ayant présenté une réponse pathologique complète n’a présenté de récidive de la maladie. Que pouvons-nous retenir de ces informations et comment pouvons-nous les utiliser pour éclairer les décisions ou les recherches futures ?

Brut: C’est vraiment significatif. Je veux dire, il y a eu beaucoup d’incertitude. Eh bien, qu’est-ce que cela signifie si un patient a une réponse pathologique ? Est-ce que cela signifie qu’ils se portent bien ? Et je pense que cela nous aide à nous donner au moins une première réponse à cette question. Encore une fois, aucun des patients ayant eu une réponse pathologique complète n’a eu de récidive de la maladie, malgré le fait qu’un seul des patients a reçu une radiothérapie adjuvante, ce qui est vraiment significatif. Nous associons cela à l’expérience de l’essai pilote, où 11 patients sur 20 ont eu une réponse pathologique complète, et ces patients ont maintenant un suivi d’environ 4 ans, et aucun de ces patients n’a également récidivé. C’est donc un signal très fort indiquant que la réponse pathologique peut prédire l’issue, et cela nous permet de désintensifier le traitement adjuvant en toute sécurité.

AJMC: Comment ces résultats pourraient-ils changer ce que nous faisons dans le cadre adjuvant en ce qui concerne les options de traitement par rapport à l’observation ? Peut-on supprimer ce traitement adjuvant pour ces patients ou faire quelque chose d’un peu moins pénible pour eux ?

Brut: Je pense que c’est l’avenir, je crois. Désormais, cela dépend d’un examen pathologique minutieux. Dans cet essai, nous avons procédé à un examen pathologique central de tous les échantillons. Donc une évaluation très, très minutieuse pour confirmer une réponse pathologique complète. Mais si vous savez qu’il n’y a plus aucune réponse pathologique, alors je me sens très en sécurité en observant ces patients et en ne leur donnant pas de traitement adjuvant. Maintenant, je pense qu’une question plus large est la suivante : quel est le rôle du cémiplimab adjuvant ou de l’immunothérapie chez ces patients ? Et je pense que cela reste à savoir et c’est un domaine d’intérêt, je pense, pour aller de l’avant, en particulier pour les patients qui ont une réponse pathologique loin d’être complète.

AJMC: Qu’en est-il des patients qui n’ont pas eu de réponse pathologique complète ?

Brut: Ce que nous avons constaté pour la cohorte globale de l’étude composée de 79 patients, la survie sans événement estimée à 12 mois était de 89 %. Et pour les patients qui ont eu une réponse pathologique complète, c’était 95 %. En fait, la survie sans événement estimée à 12 mois était excellente pour les patients présentant une réponse pathologique, qu’il s’agisse d’une réponse pathologique majeure ou même d’une réponse pathologique partielle. Cela se compare très favorablement aux patients qui n’ont pas subi de chirurgie pour quelque raison que ce soit ou qui n’ont pas répondu pathologiquement. Il est logique que les patients qui ne répondent pas aient besoin de plus de traitement ou bénéficieraient probablement de plus de traitement. Et il est également important de reconnaître que la raison pour laquelle les patients qui ont eu une réponse pathologique, même partielle, ont si bien réussi est l’application d’un traitement adjuvant comme le cemiplimab adjuvant ou la radiothérapie adjuvante. Ainsi, ce que nous savons, c’est qu’une réponse pathologique complète est très significative, et qu’une non-réponse est très significative. Je pense que l’espace intermédiaire reste encore à définir.

AJMC: À mesure que vous passez à un essai de phase 3, quels changements seront apportés à l’essai et quels résultats supplémentaires souhaitez-vous voir ?

Brut: Ces données ont été publiées dans Lancet Oncologie en coordination avec la présentation à l’ESMO. En outre, ces données ont servi de base au développement de l’essai de phase 3… dont le lancement est prévu en 2024. Et [the phase 3 trial] est vraiment conçu pour tester cette approche par rapport à la norme de soins actuelle, le principal critère d’évaluation étant la survie sans événement. Nous devons montrer que nous sommes capables d’améliorer la survie face à cette maladie. Nous pensons que des améliorations de la qualité de vie suivront également, comme nous venons de le dire, mais à moins de prouver que vous sauvez des vies, il est difficile de changer la norme de soins. C’est donc l’objectif maintenant : changer la norme de soins avec l’essai randomisé de phase 3.

AJMC: Cette étude porte sur des patients dont la maladie est déjà avancée. Existe-t-il un potentiel pour déplacer le traitement vers des stades plus précoces sur la base des résultats observés ici ?

Brut: Je pense qu’il est difficile de savoir combien de temps nous pouvons arriver plus tôt. Droite? Ainsi, l’immunothérapie a débuté chez des patients non résécables ou atteints d’une maladie métastatique, et les réponses ont été spectaculaires. Et maintenant, nous l’étendons aux patients atteints d’une maladie résécable avancée, et nous espérons changer la norme de soins dans ce contexte. Alors quelle est la prochaine étape ? Qu’en est-il de la maladie à un stade précoce ? Et je pense que la barre devient de plus en plus haute, à mesure que la scène avance. Cela signifie que les patients atteints d’une maladie à un stade précoce sont souvent traités efficacement par chirurgie ou thérapie locale et ont un taux de guérison élevé. Ainsi, la tolérance à toute toxicité est bien plus faible dans cette situation, et nous devons être prudents. Certains patients progressent sous traitement, c’est donc un risque, et les patients peuvent devenir inopérables. C’est peu probable dans le cas d’une maladie à un stade précoce, mais c’est un risque. Il y a aussi certaines toxicités. J’ai mentionné que les patients sont plus âgés et fragiles, et que cela est généralement très bien toléré, mais qu’il peut y avoir une toxicité.

Si l’on pense au traitement de patients atteints d’une maladie à un stade précoce, ce qui représente un volume énorme de patients (le carcinome épidermoïde cutané éclipse tous les autres cancers en termes de fréquence), alors cette quantité d’exposition sur une large population comporte certains risques. Cela doit simplement être fait avec soin et réflexion. Je pense qu’il existe un réel potentiel, en particulier pour les patients à haut risque, peut-être ceux qui sont atteints d’innombrables cancers de la peau. Il n’est pas rare que des patients aient 1, 2, 5, 10 cancers sur tout le corps et cela peut jouer un rôle, en particulier chez les patients atteints d’une maladie à un stade précoce mais à haut risque ou simplement d’innombrables tumeurs.

Les références

1. Gross N, Miller DM, Khushalani NI et al. Une étude de phase II sur le cémiplimab néoadjuvant pour le carcinome épidermoïde cutané (CSCC) de stade II à IV : suivi d’un an. Ann Oncol. 2023;34(suppl 2):S651-S700. doi:10.1016/annonc/annonc1329

2. Gross N, Miller DM, Khushalani NI et al. Cémiplimab néoadjuvant et chirurgie du carcinome épidermoïde cutané de stade II-IV : suivi et résultats de survie d’une étude de phase 2 multicentrique à un seul bras. Lancette Oncol. 2023;24(11):1196-1205. est ce que je:10.1016/S1470-2045(23)00459-X

3. Gross N, Miller DM, Khushalani NI et al. Cémiplimab néoadjuvant chez les patients (pts) atteints d’un carcinome épidermoïde cutané (CSCC) de stade II – IV (M0) : analyse primaire d’une étude de phase II. Présenté au : Congrès 2022 de la Société européenne d’oncologie médicale ; du 9 au 13 septembre 2022 ; Paris, France. Résumé 789O.

4. Gross ND, Miller DM, Khushalani NI et al. Cémiplimab néoadjuvant pour le carcinome épidermoïde cutané de stade II à IV. N Engl J Med. 2022;387(17):1557-1568. est ce que je:10.1056/NEJMoa2209813