La thrombectomie profite aux grands accidents vasculaires cérébraux après une simple imagerie

Un nouvel essai a montré un bénéfice important et significatif de la thrombectomie endovasculaire dans les cas aigus AVC ischémique les patients présentant une occlusion d’un gros vaisseau et un infarctus important établi identifiés avec des techniques d’imagerie simples, ce qui devrait permettre à un plus grand nombre de patients d’être pris en compte pour ce traitement.

L’essai TENSION, mené chez des patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux graves qui auraient normalement un pronostic extrêmement sombre, a montré que la thrombectomie entraînait une augmentation absolue de 18 % du nombre de patients capables de marcher de manière autonome à 90 jours et une réduction de 11 % de la mortalité à 90 jours. jours par rapport à un traitement médical seul. Il y avait un bénéfice constant de la thrombectomie dans toutes les catégories de résultats, analyses de sensibilité et sous-groupes.

De plus, il n’y a eu aucun problème de sécurité ni augmentation des cas graves ou symptomatiques. hémorragie intracrânienne avec thrombectomie.

“Cette approche pragmatique basée sur l’évaluation visuelle de la tomodensitométrie sans contraste a donné des avantages similaires aux essais avec des approches d’imagerie plus compliquées et plus longues et montre que la thrombectomie devrait être envisagée chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral dû à une occlusion d’un gros vaisseau et à un infarctus important déjà établi.” » a conclu le chercheur principal Götz Thomalla, MD, hôpital universitaire de Hambourg-Eppendorf, Allemagne.

Thomalla a présenté l’essai TENSION cette semaine lors de la World Stroke Conference 2023 qui se tient à Toronto, au Canada, où il a été accueilli avec enthousiasme. En fait, le public a applaudi à la présentation des principaux résultats. C’était aussi simultanément publié en ligne dans La Lancette.

En guise de contexte, Thomalla a expliqué que la thrombectomie endovasculaire s’est révélée très efficace pour améliorer les résultats chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dû à une occlusion de gros vaisseaux et qui ont un infarctus de petite ou moyenne taille. Les patients présentant des infarctus cérébraux plus importants sont fréquemment exclus de la thrombectomie endovasculaire, même s’ils constituent jusqu’à 25 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques en raison de l’occlusion de gros vaisseaux dans la pratique clinique de routine.

Trois essais récents ont démontré le bénéfice du traitement endovasculaire chez les patients présentant un infarctus important. Mais Thomalla a noté que ces essais – RESCUE-JAPAN LIMIT, SELECT-2 et ANGEL-ASPECT – ont une généralisabilité limitée car ils incluaient des populations sélectionnées en Asie et ont identifié des patients à recruter grâce à l’utilisation d’imagerie avancée (TDM à perfusion ou IRM), alors que dans la plupart des centres, imagerie de l’AVC en pratique clinique repose sur la tomodensitométrie non améliorée ou l’angiographie tomodensitométrique.

L’essai TENSION actuel a été mené pour évaluer si la thrombectomie endovasculaire améliore les résultats fonctionnels chez les patients victimes d’un AVC présentant une occlusion de gros vaisseaux et un infarctus important, sur la base d’une imagerie clinique standard.

L’essai lancé par l’investigateur prévoyait de recruter 665 patients de neuf pays (huit pays européens et le Canada) présentant une occlusion de gros vaisseaux et un infarctus prolongé (ASPECTS 3-5) pour une évaluation visuelle d’un scanner ou d’une IRM sans contraste et qui étaient dans les 12 heures suivant apparition d’un AVC. Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une thrombectomie endovasculaire plus une prise en charge médicale ou une prise en charge médicale seule (témoin).

Les caractéristiques de base ont montré un score médian de 19 sur l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), ce qui, selon Thomalla, montrait une “population vraiment gravement touchée” reflétant l’occlusion des gros vaisseaux et la grande taille de l’infarctus. Une thrombolyse a été administrée chez environ un tiers des patients. Chez plus de 80 % des patients, la tomodensitométrie standard a été utilisée comme méthode d’imagerie.

L’essai a été arrêté prématurément en raison de l’efficacité de la première analyse intermédiaire après le recrutement de 253 patients.

Les résultats ont montré qu’à 90 jours, la thrombectomie endovasculaire était associée à un changement dans la distribution des scores sur le Échelle de Rankin modifiée (mRS) vers un meilleur résultat (rapport de cotes commun ajusté, 2,58, IC à 95 %, 1,60 – 4,15 ; P. = .0001). Le score mRS médian dans le groupe thrombectomie était de 4 contre 6 dans le groupe témoin.

Il y avait également un bénéfice significatif dans les critères dichotomiques d’indépendance fonctionnelle – scores mRS de 0-2 ou 0-3.

Dans l’analyse des résultats secondaires, 17 % des patients du groupe thrombectomie endovasculaire ont obtenu un score de 0 à 2 sur le mRS à 90 jours, contre seulement 2 % dans le groupe de traitement médical (OR ajusté, 7,16 ; P. = .0016).

Et 31 % des patients du groupe thrombectomie endovasculaire avaient un score de 0 à 3 sur le mRS à 90 jours contre 13 % de ceux du groupe traitement médical (OR ajusté, 2,84 ; P. = .0018).

Thomalla a souligné le très faible nombre de patients atteignant les niveaux d’indépendance fonctionnelle de 0 à 2 (2 %) dans le groupe témoin, ce qui, selon lui, « montre à quel point ces patients sont gravement touchés et à quel point le pronostic est mauvais avec le traitement médical seul ».

La mort, quelle qu’en soit la cause, à 90 jours est survenue chez 40 % des personnes ayant subi une thrombectomie endovasculaire, contre 51 % de celles du groupe recevant un traitement médical seul, soit une réduction absolue de la mortalité de 11 % (rapport de risque, 0,67 ; P. = 0,038).

“Dans cette population, la thrombectomie sauve réellement des vies. Dans cette étude, elle a sauvé la vie d’un patient sur neuf traités”, a commenté Thomalla.

La thrombectomie a également été associée à une réduction significative des décès ou de la dépendance (échelle de Rankin modifiée 4-6) à 90 jours, ce critère d’évaluation étant survenu chez 69 % des patients du groupe thrombectomie contre 87 % de ceux recevant un traitement médical uniquement (OR ajusté, 0,34 ; P. = .0011).

Il n’y avait aucune différence dans le taux d’hémorragie parenchymateuse entre les deux groupes, sans augmentation des hémorragies parenchymateuses de type 2, des hémorragies intracrâniennes symptomatiques ou des hémorragies mortelles avec thrombectomie, que Thomalla a qualifiées de « remarquables ».

Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez sept (6 %) patients ayant subi une thrombectomie et chez six (5 %) ayant reçu un traitement médical seul.

Thomalla a ajouté : “C’est très rassurant car c’est l’une des choses qui rendent les cliniciens réticents à pratiquer une thrombectomie chez ces patients présentant des infarctus importants, car ils ont peur d’une hémorragie dans ces lésions importantes.”

Commentant l’étude de lecœur.org | Cardiologie MedscapeThanh Nguyen, MD, professeur de neurologie, neurochirurgie et radiologie à la faculté de médecine de l’université de Boston, a déclaré que l’essai TENSION était un autre essai pivot qui s’ajoutait aux preuves en faveur du traitement des patients présentant un noyau ischémique important.

“C’est important car, à l’instar de l’essai TESLA, l’étude a des critères d’inclusion libéraux permettant la sélection du parenchyme cérébral des patients sur la base de la tomodensitométrie seule (plus de 80 % des patients ont été sélectionnés avec la tomodensitométrie en TENSION). Cela permet la généralisabilité de l’étude. résultats aux centres qui n’ont pas facilement accès aux capacités de perfusion IRM ou CT, et amélioreront également probablement les délais de flux de travail », a noté Nguyen.

“Si les patients avec de faibles ASPECTS (3 à 5) au scanner sont suffisamment bons pour la sélection par scanner pour une thrombectomie dans la fenêtre de 12 heures, cela implique que les patients avec de bons ASPECTS (6 à 10) au scanner seul méritent également une thrombectomie. sans avoir besoin d’une imagerie plus avancée (qui est actuellement considérée comme requise ou nécessaire dans la plupart des lignes directrices)”, a-t-elle ajouté.

Méta-analyse nécessaire ?

Dans un éditorial d’accompagnementDiederik Dippel, MD, et Bob Roozenbeek, MD, du centre médical universitaire Erasmus MC de Rotterdam, aux Pays-Bas, expliquent que chez les patients victimes d’un AVC ischémique aigu se présentant 6 heures après l’apparition des symptômes, la perfusion CT est souvent utilisée pour comparer le flux de contraste dans le zone affectée avec le flux dans l’hémisphère sain.

De cette manière, la perfusion CT est censée distinguer les tissus hypoperfusés mais viables (la pénombre ischémique) du noyau ischémique et peut être utilisée pour aider à sélectionner les patients susceptibles de bénéficier du traitement, même plus de 6 heures après le début de l’AVC.

Mais ils disent que l’utilisation de la perfusion CT nécessite une expertise, un logiciel spécial et, pour chaque patient, du temps. “Le temps est très important car le temps est le cerveau dans un accident vasculaire cérébral ischémique”, ajoutent-ils.

Dippel et Roozenbeek notent que l’essai TENSION est le premier essai randomisé de thrombectomie endovasculaire chez des patients présentant des infarctus importants, basé sur la sélection des patients uniquement sur une tomodensitométrie sans contraste et une angiographie tomodensitométrique, sans perfusion tomodensitométrique.

Ils soulignent que l’essai TENSION incluait des patients uniquement si l’apparition de l’AVC ou la dernière fois qu’ils avaient été bien observés était inférieur à 12 heures avant l’assignation aléatoire, critère qui limite la généralisabilité, car, dans de nombreux pays, au moins un tiers des patients ayant subi un AVC ischémique sont présents entre 12 et 24 heures après le début.

Ils notent également que les essais arrêtés prématurément pour des raisons d’efficacité, tels que TENSION, sont de petite taille et rapportent généralement des effets importants qui sont beaucoup moins susceptibles de se produire que lorsque l’essai est mené jusqu’à la fin. Les résultats de ces essais doivent donc être examinés avec soin et une confirmation sera nécessaire.

Les auteurs notent que trois autres essais à grande échelle utilisant une imagerie plus complexe ont déjà été rapportés – et que les résultats d’au moins deux autres essais à grande échelle sont attendus.

Ils exhortent les enquêteurs à combiner leurs données dans des méta-analyses de données individuelles sur les patients, ce qui, disent-ils, “nous aidera à définir quels patients et combien de patients supplémentaires pourraient bénéficier d’une sélection simple pour ce traitement très efficace de l’AVC ischémique”.

L’essai TENSION a été soutenu par le programme de recherche et d’innovation Horizon 2020 de l’UE.

Conférence mondiale sur les accidents vasculaires cérébraux 2023. Présenté le 11 octobre 2023.

La Lancette. Publié en ligne le 11 octobre 2023. Texte intégral, Éditorial

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