Barry A. Borlaug, MD
Crédit : Clinique Mayo
Selon les résultats de l’essai clinique randomisé RAPID-HF, l’implantation de stimulateurs cardiaques pour améliorer la fréquence cardiaque à l’effort est inefficace pour améliorer la capacité d’exercice chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (HFpEF) et d’incompétence chronotrope.1
La recherche, présentée lors des sessions scientifiques annuelles 2023 de l’American College of Cardiology (ACC) à la Nouvelle-Orléans, en Louisiane, suggère une relation directe entre la fréquence cardiaque à l’exercice et la capacité pendant une phase de stimulation, mais aucun avantage de la stimulation sur l’état de santé perçu par le patient ou sur la performance physique en utilisant des paramètres d’exercice cardio-pulmonaire mesurés objectivement.
“Les recommandations actuelles des lignes directrices pour la stimulation de l’incompétence chronotrope sont largement basées sur l’opinion d’experts, y compris la prise en compte de la stimulation chez les patients atteints de HFpEF et d’un phénotype avec incompétence chronotrope”, a écrit l’équipe d’investigation. “Les données actuelles ne supportent pas cette recommandation.”
Dirigé par Barry A. Borlaug, MD, Mayo Clinic and Foundation, l’essai RAPID-HF monocentrique en double aveugle a testé si l’implantation de stimulateurs cardiaques et l’augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort grâce à la stimulation auriculaire amélioreraient les performances physiques chez les patients atteints d’HFpEF et d’incompétence chronotrope. Dans l’essai, des tests d’effort cardiopulmonaire à effort maximal ont été effectués sur un tapis roulant après 4 semaines de stimulation et après 4 semaines de stimulation pour mesurer le volume d’oxygène consommé (Vo2), le dioxyde de carbone produit (Vco2), la fréquence respiratoire, le volume courant et la ventilation minute.
Le critère d’évaluation principal était le changement de Vo2 au seuil anaérobie (Vo2h) déterminé par la méthode de la pente en V comme le point d’augmentation disproportionnée de Vco2 par rapport à Vo2. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la capacité aérobie maximale déterminée comme la moyenne des valeurs obtenues au cours des 30 dernières secondes d’exercice, l’efficacité ventilatoire, l’état de santé déclaré par le patient par le score global de synthèse de la cardiomyopathie de Kansas City (KCCQ-OSS) et le test N-terminal. Niveaux de peptides natriurétiques de type B.
Un total de 32 patients étaient éligibles pour l’essai, mais 3 patients ne sont pas revenus pour des visites de suivi après l’implantation d’un stimulateur cardiaque, laissant un total de 29 patients qui ont terminé l’étude. Les patients ont été décrits comme plus âgés, obèses, avec une charge de comorbidité élevée et des niveaux élevés de NT-proBNP et tous avaient une HFpEF définie par une fraction d’éjection de 50 % ou plus.
Conformément aux enquêtes antérieures chez les patients atteints de HFpEF, il y avait une corrélation significative observée entre la fréquence cardiaque maximale et la Vo2h (r = 0,46. P = 0,02) et crête Vo2 lors de l’épreuve d’effort réalisée en phase de stimulation (r = 0,51 ; P = 0,006).
Au cours des tests d’effort, les chercheurs ont observé une augmentation significative de la fréquence cardiaque pendant l’exercice sous-maximal et de pointe dans la période de stimulation, par rapport à la période de stimulation. Lors d’exercices de faible intensité, la fréquence cardiaque moyenne a augmenté de 16/min (intervalle de confiance à 95 % [CI]10 à 23 ; P <.001) avec stimulation activée. Au pic d'exercice, la fréquence cardiaque moyenne a augmenté de 14/min (IC à 95 %, 7 à 21 ; P <.001) avec stimulation activée par rapport à stimulation désactivée.
Les résultats suggèrent une absence d’effet significatif de la stimulation sur le critère principal de Vo2h des phases de stimulation à la phase de stimulation (différence moyenne, 0,3 mL/kg/min [95% CI, -0.5 to 1.0 m:/kg/min]; P = 0,46). Les résultats n’ont en outre montré aucune différence significative dans les points finaux secondaires du pic Vo2 (différence moyenne, 0,4 ml/kg/min) ou pente de ventilation minute/production de dioxyde de carbone (différence moyenne, 0,5 ml/kg/min).
De plus, les résultats n’ont montré aucune différence significative dans la variation du taux de NT-proBNP (différence moyenne, 53 pg/mL) ou de KCCQ-OSS (différence moyenne, -0,9) pendant la stimulation par rapport à la stimulation sur les phases. Malgré une augmentation de la fréquence cardiaque, il n’y avait pas d’effet significatif de la stimulation sur le débit cardiaque à l’effort (différence moyenne, -0,7 L/min).
Les chercheurs ont lié l’absence de bénéfice de la stimulation auriculaire à une diminution du volume d’éjection systolique pendant l’exercice, ce qui a empêché les gains de débit cardiaque d’une fréquence cardiaque d’exercice plus élevée pendant la stimulation. Ils ont en outre cité le risque accru d’événements indésirables significatifs et cliniquement importants lors de l’implantation d’un stimulateur cardiaque.
“Il y avait aussi des événements indésirables clairement liés à l’implantation d’un stimulateur cardiaque, ainsi qu’une incidence accrue de douleurs thoraciques pendant les phases de stimulation, qui pourraient mécaniquement être liées à un inconfort lié à la stimulation, à une angine due à une inadéquation entre l’offre et la demande du myocarde, ou aux deux”, ont écrit les enquêteurs. . “Ces données ne soutiennent pas l’utilisation de la stimulation auriculaire à fréquence adaptative pour traiter les patients atteints d’HFpEF et d’incompétence chronotrope.”
Les références
- Reddy YNV, Koepp KE, Carter R, et al. Stimulation auriculaire à fréquence adaptative pour l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée : l’essai clinique randomisé RAPID-HF. JAMA. Publié en ligne le 05 mars 2023. doi:10.1001/jama.2023.0675
