La pneumonie et l’infection des voies urinaires (IVU) sont les deux affections liées aux infections les plus courantes pour lesquelles les adultes américains sont hospitalisés chaque année. Et au moins 40 % du temps, ils reçoivent inutilement des antibiotiques à large spectre à leur admission pour traiter ces infections.
La raison pour laquelle de nombreux médecins prescrivent des antibiotiques à large ou à spectre étendu pour traiter la pneumonie et les infections urinaires dans les 2 à 3 jours précédant l’obtention des résultats de culture bactérienne est la crainte que leurs patients ne soient infectés par un organisme multirésistant (MDRO) et que leur l’état pourrait se détériorer sans un antibiotique efficace.
“C’est une période de grande incertitude pour les médecins”, a déclaré Shruti Gohil, MD, MPH, professeur adjoint de maladies infectieuses et directeur médical associé de l’épidémiologie et de la prévention des infections à la faculté de médecine d’Irvine de l’Université de Californie, à CIDRAP News. “Nous sommes nerveux. Nous voulons que le patient aille mieux.”
Si les résultats de la culture montrent que l’agent pathogène à l’origine de l’infection n’est pas un MDRO, le médecin peut alors passer à un antibiotique à spectre standard. Néanmoins, cette brève exposition à des antibiotiques à spectre étendu pourrait augmenter le risque pour le patient d’un futur MDRO et d’effets indésirables associés aux antibiotiques tels que Clostridioides difficile.
Mais les résultats de deux grands essais cliniques randomisés menés par Gohil, publiés aujourd’hui dans JAMA, suggèrent qu’une invite de gestion informatisée dans le dossier de santé électronique (DSE) d’un système hospitalier pourrait aider les médecins à se sentir plus en confiance lors de la prescription d’un antibiotique à spectre standard pour les patients atteints de pneumonie et d’infection urinaire dès le départ. Et elle pense que l’impact sur la gestion des antibiotiques et la sécurité des patients pourrait être significatif.
Évaluation du risque MDRO des patients
Les deux essais INSPIRE (Intelligent Stewardship Prompts to Improvement Real-Time Empiric Antibiotic Selection) ont impliqué des patients adultes hospitalisés pour pneumonie et infection urinaire dans 59 hôpitaux de HCA Healthcare, le plus grand système hospitalier communautaire privé aux États-Unis. Les deux essais avaient une période de référence de 18 mois et une période d’intervention de 15 mois et ont été menés d’avril 2017 à juin 2020.
Dans les deux essais, un groupe d’hôpitaux a été assigné au hasard à des activités de routine de gestion des antibiotiques, qui comprenaient la fourniture de lignes directrices et de protocoles hospitaliers pour la sélection des antibiotiques, l’exigence d’une raison documentée pour le recours aux antibiotiques et l’évaluation prospective de l’utilisation des antibiotiques avec les commentaires des cliniciens pour désamorcer les antibiotiques après le retour des résultats microbiologiques. Le personnel hospitalier a reçu du matériel pédagogique et des appels de coaching trimestriels pour maintenir ces activités.
Les médecins des autres groupes d’hôpitaux, en plus de pratiquer les activités de gestion de routine, recevaient des invites informatisées de saisie des commandes des prestataires (CPOE) chaque fois que des antibiotiques à spectre étendu étaient commandés dans une unité de soins non intensifs (USI) pour des patients atteints de pneumonie ou d’infection urinaire. dans les 72 heures suivant l’admission (la période de prescription empirique). L’invite a été déclenchée lorsque l’algorithme CPOE a déterminé que le risque de MDRO pour le patient était de 10 % ou moins et que les antibiotiques à spectre standard pouvaient être utilisés en toute sécurité. Les hôpitaux CPOE ont également reçu une formation des cliniciens et des rapports de rétroaction.
L’algorithme CPOE, a expliqué Gohil, utilise une multitude de variables pour évaluer le risque d’un patient d’avoir une infection MDRO. Il prend en compte le risque individuel de chaque patient pour un MDRO spécifique, le type de syndrome infectieux traité et l’antibiotique sélectionné par les médecins.
“Le médecin obtiendra donc une estimation du risque qui lui indiquera, pour l’antibiotique spécifique qu’il a choisi, si le patient est porteur ou non de l’organisme résistant aux antibiotiques qui inquiète le médecin”, a-t-elle déclaré. “S’il s’agit d’un patient à faible risque, alors et seulement alors, le médecin verra l’invite.”
Des réductions considérables dans la thérapie à spectre étendu
Gohil a déclaré que l’idée derrière les essais était de trouver un moyen d’aider les médecins à choisir des antibiotiques aussi ciblés que possible sur un patient. Le critère de jugement principal était les jours de traitement à spectre étendu dans un lieu hors soins intensifs au cours des 3 premiers jours civils d’hospitalisation.
Dans les deux essais, le bundle CPOE était associé à des réductions significatives du traitement à spectre étendu. Dans le Essai INSPIRE sur la pneumoniequi incluait 96 451 patients (51 671 pendant la période de référence et 44 780 pendant la période d’intervention), les 29 hôpitaux affectés au bras CPOE ont constaté une réduction de 28,4 % des jours empiriques de traitement à spectre étendu par rapport à la période de référence par rapport aux 30 hôpitaux affectés au bras CPOE. groupe d’intendance de routine (rapport de taux [RR], 0,72 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI]0,66 à 0,78).
Dans le Essai INSPIRE UTIqui incluait 127 403 patients (71 991 pendant la période de référence et 55 412 pendant la période d’intervention), les 29 hôpitaux utilisant les invites CPOE ont constaté une réduction de 17,4 % des jours empiriques de traitement à spectre étendu par rapport à la période de référence par rapport aux 30 hôpitaux de surveillance de routine (RR, 0,83 ; IC à 95 %, 0,77 à 0,89).
“Il s’agit d’une réduction assez importante”, a déclaré Gohil. “Cela montre simplement que si vous donnez aux médecins les bonnes informations au bon moment, vous pouvez vraiment éclairer leurs habitudes de prescription.”
Dans les deux essais, les réductions étaient évidentes dans les 3 premiers mois suivant la mise en ligne des invites. Des réductions similaires ont été observées pour l’utilisation de la vancomycine et des antibiotiques antipseudomonas, qui sont fréquemment prescrits à l’admission pour une pneumonie et une infection urinaire. Et la réduction de la prescription empirique d’antibiotiques à spectre étendu s’est maintenue pendant les premiers mois de la pandémie de COVID-19, une époque où de nombreux hôpitaux constataient une augmentation.
Cela montre simplement que si vous donnez aux médecins les bonnes informations au bon moment, vous pouvez vraiment éclairer leurs habitudes de prescription.
Gohil et ses collègues chercheurs ont également découvert, dans les deux essais, que la réduction de la prescription d’antibiotiques à spectre étendu au fil du temps était en partie due au fait que les médecins décidaient de prescrire un antibiotique à spectre standard avant même d’en avoir reçu l’invite.
“Il y a eu une réduction du montant initial [antibiotic] sélection telle que l’invite devait se déclencher moins”, a-t-elle ajouté.
En outre, l’analyse des principaux critères de jugement en matière de sécurité dans les deux essais a indiqué que la réduction empirique des antibiotiques à spectre étendu pour les patients atteints de pneumonie et d’infection urinaire était sûre. Dans l’étude INSPIRE Pneumonia, le nombre moyen de jours jusqu’au transfert en USI (6,5 contre 7,1 jours) et la durée moyenne du séjour à l’hôpital (6,8 contre 7,1 jours) n’étaient pas significativement différents entre les hôpitaux du groupe CPOE et ceux du groupe de gestion de routine. Les résultats pour INSPIRE UTI étaient similaires.
Changer les paradigmes
Gohil a déclaré que les résultats sont importants car de nombreuses interventions de gestion des antibiotiques dans les hôpitaux visent à réduire la durée des antibiotiques ou à réduire le spectre des antibiotiques une fois qu’il y a plus d’informations sur l’agent pathogène causal. Mais les essais INSPIRE constituent l’un des efforts les plus importants visant à s’attaquer à la prescription empirique.
“Ce travail inverse réellement le paradigme vers une initiation précoce aux antibiotiques à spectre standard, par opposition à la stratégie actuelle de gestion des antibiotiques, qui repose fortement sur un début large, puis sur un rétrécissement ultérieur et un rétrécissement”, a-t-elle déclaré.
Dans un accompagnement éditorialles experts en maladies infectieuses Anurag Malani, MD, de Trinity Michigan Health, et Preeti Malani, MD, de l’Université du Michigan, disent qu’ils espèrent que d’autres institutions en prendront note et envisageront des interventions similaires basées sur le DSE pour améliorer la prescription empirique.
“Les essais INSPIRE, bien nommés, font exactement cela : fournir de l’inspiration et de l’imagination, ainsi qu’un paradigme puissant pour exploiter le DSE afin d’optimiser la prescription d’antibiotiques et d’améliorer la santé humaine”, écrivent-ils. “Des études rigoureuses s’appuyant sur les succès rapportés par Gohil et ses collègues sont nécessaires de toute urgence.”
2024-04-19 23:23:08
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