HF avancée sans obstacle au succès de l’ablation AF : CASTLE-HTx

Ablation par cathéter avait pris longtemps fibrillation auriculaire (FA) au niveau supérieur avant que les essais cliniques ne montrent qu’il pourrait aider à maintenir les patients atteints de FA avec insuffisance cardiaque (HF) vivant et sorti de l’hôpital.

Mais ces essais n’incluaient pas beaucoup de patients souffrant de FA en plus d’une IC avancée ou même terminale. Manquant de bases factuelles et souvent considérés comme trop malades pour tirer grand profit de la procédure, les patients atteints de FA et d’IC ​​avancée ne se voient pas très souvent proposer une ablation.

Aujourd’hui, un essai randomisé suggère qu’au contraire, l’ablation de la FA pourrait conférer un bénéfice similaire aux patients atteints d’IC ​​si avancée qu’ils ont été référés pour évaluation dans un centre de transplantation.

L’étude, de taille modeste, portant sur moins de 200 patients et menée dans un seul centre, a assigné la moitié d’entre eux à une ablation et l’autre moitié à une prise en charge médicale continue.

Le risque pour le critère d’évaluation principal composite a chuté de 76 % sur une période médiane de 18 mois pour ceux qui ont subi une ablation. L’issue comprenait la mort, quelle qu’en soit la cause, l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (LVAD), ou transplantation cardiaque urgente.

L’avantage de l’ablation est apparu suffisamment tôt pour que l’essai, CHÂTEAU-HTxa été interrompu pour bénéfice seulement un an après avoir atteint son inscription prévue, a observé Christian Sohns, MD, lors de la présentation officielle des résultats le 27 août à Amsterdam lors du congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie (ESC).

La différence dans le critère d’évaluation principal “dans cette cohorte gravement malade de patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée et terminale”, a-t-il déclaré, était principalement due à une diminution du nombre de décès, en particulier de décès cardiovasculaires, dans le groupe d’ablation.

L’effet de l’ablation sur les résultats a été associé, peut-être de manière causale, à des gains significatifs dans la fonction ventriculaire gauche (VG) et à plus de trois fois la réduction du fardeau de la FA observée dans le groupe témoin, a noté Sohns, du Centre de cardiologie et de diabète de Rhénanie du Nord-Westphalie, Bad Oeynhausen, Allemagne.

“Notre essai suggère que chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d’insuffisance cardiaque terminale, l’ablation par cathéter peut améliorer l’évolution clinique”, déclare l’étude CASTLE-HTx. rapport primaire, publié dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterreavec Sohns comme auteur principal, en tandem avec sa présentation ESC.

L’un des messages clés de l’étude “est que l’ablation de la FA est sûre et efficace chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale” et “devrait faire partie de notre arsenal” pour les traiter, a déclaré Philipp Sommer, MD, également du Heart and Diabetes Center North. -Rhénanie Westphalie, lors d’une conférence de presse précédant la présentation par Sohns de CASTLE-HTx.

L’intervention pourrait potentiellement aider ces patients à survivre plus longtemps sur les listes d’attente pour une transplantation et même à retarder la nécessité d’une intervention chirurgicale, a proposé Sommer, auteur principal de la publication de l’essai.

CASTLE-HTx suggère que les patients atteints d’IC ​​avancée et même de FA persistante, “s’ils ont des oreillettes raisonnablement petites, devraient être réellement envisagés pour une ablation, car cela pourrait éviter la nécessité d’une transplantation cardiaque ou d’un implant LVAD”, a déclaré le discutant invité Finn Gustafsson, MD. , PhD, DMSc, après la présentation de Sohns. “Et cela, bien sûr, serait une immense réussite.”

L’essai “devrait, au contraire, contribuer à éradiquer l’approche actuelle quelque peu nihiliste de la prise en charge de la fibrillation auriculaire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée”, a déclaré Gustafsson, directeur médical de transplantation cardiaque et assistance circulatoire mécanique, hôpital universitaire Rigshopsitalet de Copenhague, Danemark.

Il a néanmoins contesté la qualification des enquêteurs ainsi que le rapport publié selon lequel les patients, ou la plupart d’entre eux, souffraient d’une « insuffisance cardiaque terminale ».

Par exemple, environ un tiers des patients de l’essai ont commencé dans la classe 2 de la NYHA, a noté Gustafsson. Non pas qu’ils n’étaient pas « à haut risque » ou que leur IC n’était pas grave, a-t-il proposé, mais ils ne semblent pas avoir constitué « une population d’insuffisance cardiaque vraiment avancée ».

La population de l’essai était composée de “patients référés à un centre d’insuffisance cardiaque avancée, plutôt que de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée”, a convenu Mandeep R. Mehra, MD, directeur du Center for Advanced Heart Disease au Brigham and Woman’s Hospital de Boston.

Citant également une forte prévalence de patients dans la classe 2 de la NYHA, Mehra a ajouté que “nous ne voyons presque jamais de fib auriculaire paroxystique chez ces patients. Il s’agit généralement d’un phénomène à un stade précoce”. Dans les cas d’IC ​​avancée, la FA « est généralement permanente », a-t-il expliqué. lecœur.org | Cardiologie Medscape. Elle était pourtant paroxystique dans environ 30 % des cas.

À son honneur, a observé Mehra, l’étude affirme qu’une IC avancée n’est pas nécessairement une raison pour éviter l’ablation par cathéter. L’orientation d’un patient atteint de FA vers un centre d’IC ​​avancée ne devrait pas non plus « signifier que vous devez vous précipiter vers un DAVG ou une transplantation » avant d’envisager une ablation.

L’étude semble dire : « Veuillez épuiser toutes les options avant de remplacer biologiquement le cœur ou d’installer un LVAD », a déclaré Mehra. “Certainement, ce document vous oriente dans cette direction.”

L’essai a porté sur 194 patients présentant une FA et une IC symptomatiques d’au moins la classe 2 de la NYHA, avec une capacité fonctionnelle altérée par le test de marche de 6 minutes, qui avaient été référés vers un centre majeur en Allemagne pour un bilan de transplantation cardiaque. Alors que tous suivaient un traitement médical dirigé par les lignes directrices, 97 ont été assignés au hasard, en ouvert, à l’ablation par cathéter et 97 à la poursuite des soins standard.

L’ablation par cathéter a effectivement été réalisée chez 81 patients (84 %) qui y avaient été affectés et chez 16 (16 %) de ceux du groupe témoin, indique le rapport.

Au total, 8 personnes dans le groupe ablation et 29 personnes dans le groupe témoin sont décédées, ont reçu un LVAD ou ont subi une transplantation urgente, pour un rapport de risque (HR) de 0,24 (IC à 95 %, 0,11 – 0,52, P. < 0,001) pour le critère d’évaluation principal.

Les décès, quelle qu’en soit la cause, ont apparemment joué un rôle important dans la réduction du risque ; son HR était de 0,29 (IC à 95 %, 0,12 – 0,72).

Une particularité des données, a déclaré Mehra, est que les courbes d’événements pour le critère d’évaluation principal et ses composants individuels “divergent presque par rapport au jour 1”. Cela signifierait que le groupe d’ablation a immédiatement commencé à avoir moins de décès, de placements de LVAD ou de transplantations cardiaques que le groupe témoin.

“Il est surprenant de constater une ampleur d’effet aussi importante sur des paramètres qui dépendent fortement des opérateurs et qui divergent dès le premier jour.” Probablement, a déclaré Mehra, “cela est dû au fait qu’il s’agit d’une étude monocentrique qui n’est peut-être pas généralisable à d’autres pratiques”.

CASTLE HTx a été soutenu par une subvention d’Else Kröner-Fresenius-Stiftung. Sommer divulgue des conseils pour Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific et Medtronic. Sohns n’a signalé aucune relation financière pertinente. Gustafsson révèle avoir reçu des honoraires ou des honoraires pour des consultations d’Abbott, Alnylam Amgen, Boehringer Ingelheim, Ionis, Novartis et Pfizer ; faire partie d’un bureau de conférenciers pour Astra Zeneca et Orion ; et recevoir des subventions de Corvia Research. Mehra a déclaré avoir reçu des paiements d’Abbott à son institution pour des services de consultation ; les honoraires de consultation de Janssen, Mesoblast, Broadview Ventures, Natera, Paragonix, Moderna et du Baim Institute for Clinical Research ; et siéger à un conseil consultatif scientifique pour NuPulseCV, Leviticus et FineHeart.

Congrès de la Société européenne de cardiologie 2023, Ligne directe 6.
Présenté le 27 août 2023.

N Engl J Med. Publié en ligne le 27 août 2023. Abstrait

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