L’utilisation précoce et rapide de routine de l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une stratégie courante chez les patients atteints de choc cardiogéniquemais une approche initiale moins agressive peut être tout aussi efficace, suggère un essai randomisé.
Dans l’étude qui attribuait à l’une ou l’autre des approches les patients présentant un choc cardiogénique « se détériorant rapidement ou sévèrement », les résultats cliniques n’étaient pas meilleurs pour ceux qui avaient reçu une ECMO immédiate que pour ceux initialement traités avec des inotropes et vasopresseursont déclaré les chercheurs.
La stratégie conservatrice, surtout, a permis l’ECMO en aval en cas de détérioration hémodynamique, qui s’est produite dans 39% des cas, a observé Petr Ostadal, MD, PhD, lors de la présentation des résultats le 6 novembre à les sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA)tenue à Chicago et virtuellement.
Ostadal, de l’hôpital Na Homolce, Prague, République tchèque, est également le premier auteur du rapport publié de l’étude, intitulée Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock (ECMO-CS), publié le même jour dans Circulation.
L’essai plaide fermement en faveur de la préférence de l’approche initiale conservatrice par rapport à l’ECMO précoce de routine chez le type de patients qu’il a saisis, a déclaré Larry A. Allen, MD, MHS, University of Colorado School of Medicine, Aurora. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
Plus de 60 % des 117 patients de l’essai ont eu un choc secondaire à un syndrome coronarien aigu ; 23 % supplémentaires étaient en insuffisance cardiaque décompensation.
Une préférence pour l’approche initiale conservatrice serait la bienvenue, a-t-il déclaré. L’approche agressive précoce de l’ECMO est gourmande en ressources et comporte des risques importants, tels que accident vasculaire cérébral ou coagulopathie, a déclaré Allen, qui n’est pas lié à l’ECMO-CS. Pourtant, c’est de plus en plus l’approche de référence chez ces patients, basée principalement sur des données d’observation.
Bien que l’ECMO précoce n’ait apparemment pas profité aux patients de cette étude à leur stade spécifique de choc cardiogénique, a observé Allen, cela aiderait probablement certains, mais les identifier dans la pratique présente des défis. “Définir où se situent les gens dans le spectre des chocs cardiogéniques précoces, moyens et tardifs est en fait très délicat.”
Il sera donc important, a-t-il dit, d’identifier des moyens de prédire quels patients traités de manière conservatrice réussissent bien avec la stratégie, et qui sont les plus à risque de détérioration hémodynamique et pour lesquels l’ECMO devrait être facilement disponible.
“Je pense qu’une partie de ce que l’ECMO-CS nous dit est que, si un patient est stable avec un support inotrope et vasopresseur intraveineux, vous pouvez différer l’ECMO pendant que vous pensez au patient – à son contexte plus large et à la bonne prise de décision médicale. pour eux.”
L’essai a assigné au hasard 122 patients présentant un choc cardiogénique grave ou se détériorant rapidement à l’ECMO immédiate ou à la stratégie conservatrice dans quatre centres en République tchèque. Les 117 patients pour lesquels un consentement éclairé a pu être obtenu ont été inclus dans l’analyse, 58 et 59 patients, respectivement. Leur âge moyen était d’environ 65 ans et les trois quarts étaient des hommes.
Le critère d’évaluation principal, le seul critère d’évaluation pour lequel l’étude était alimentée, consistait en un décès quelle qu’en soit la cause, un arrêt circulatoire réanimé ou l’utilisation d’une forme différente d’assistance circulatoire mécanique (MCS) à 30 jours.
Elle est survenue chez 63,8 % des patients assignés à l’ECMO immédiate et 71,2 % de ceux du groupe de stratégie conservatrice, pour un risque relatif (RR) de 0,72 (IC à 95 %, 0,46 – 1,12 ; P = 0,21).
En tant que paramètres individuels, les taux de décès toutes causes confondues et d’arrêts réanimés ne différaient pas significativement entre les groupes, mais les patients traités de manière conservatrice utilisaient plus souvent une autre forme de MCS. Les RH étaient :
1,11 (IC à 95 %, 0,66 – 1,87) pour les décès toutes causes confondues
0,79 (IC à 95 %, 0,27 – 2,28) pour un arrêt cardiaque réanimé
0,38 (IC à 95 %, 0,18 – 0,79) pour l’utilisation d’un autre dispositif MCS
Les taux d’événements indésirables graves – y compris les saignements, l’ischémie, les accidents vasculaires cérébraux, la pneumonie ou état septique – étaient similaires à 60,3 % dans le groupe ECMO précoce et à 61 % dans le groupe avec une prise en charge initiale conservatrice, a rapporté Ostadal.
Outre les 23 patients du groupe de stratégie initiale conservatrice qui ont ensuite reçu l’ECMO (1,9 jour après la randomisation, en moyenne), 1 a ensuite subi une implantation avec un HeartMate (Abbott, Abbott Park, Illinois) dispositif d’assistance ventriculaire et 3 ont reçu une pompe Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts).
Six patients du groupe ECMO précoce recevaient déjà pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) lors de la randomisation, 2 ont subi une implantation temporaire avec un appareil Centrimag (Abbott) et 3 ont ensuite reçu un appareil HeartMate, note le rapport publié.
L’ECMO est le premier choix optimal pour le MCS chez les patients présentant un choc cardiogénique qui ont besoin d’un dispositif d’assistance circulatoire, en particulier parce qu’il oxygène également le sang, a déclaré Ostadal. lecoeur.org | Medscape Cardiologie.
Mais l’ECMO n’aide pas à la décharge ventriculaire. En effet, il peut parfois réduire la précharge ventriculaire, surtout si les pressions cardiaques droites sont basses. Ainsi, les dispositifs MCS qui déchargent le ventricule, généralement un IABP, peuvent compléter l’ECMO.
Ostadal spécule, cependant, qu’il pourrait y avoir une meilleure option d’appariement. “Je pense qu’Impella plus ECMO est la combinaison qui a de l’avenir”, a-t-il déclaré, pour les patients en état de choc cardiogénique qui ont besoin d’un dispositif d’assistance hémodynamique percutanée à court terme. Impella “soutient toute la circulation” et décharge le ventricule gauche.
“Une pompe à ballon en combinaison avec ECMO n’est toujours pas un mauvais choix. C’est très bon marché par rapport à Impella.” Mais à son avis, Ostadal a déclaré: “La combinaison d’Impella et d’ECMO est plus efficace d’un point de vue hémodynamique.”
Comme le note le rapport publié, les essais randomisés en cours portant sur l’ECMO et d’autres dispositifs MCS en cas de choc cardiogénique incluent ECLS-CHOCavec un recrutement prévu de 420 patients, et EURO-CHOC, visant un nombre similaire de patients ; les deux comparent l’ECMO de routine à la gestion conservatrice.
En outre, ANCREdans lequel ECMO est combiné avec IABP, et DanShockqui examine l’utilisation précoce d’Impella plutôt que de l’ECMO, recrute des patients présentant un choc secondaire à syndromes coronariens aigus.
Ostadal révèle avoir été consultant pour Getinge, Edwards, Medtronic, Biomedica et Xenios/Fresenius et recevoir un soutien à la recherche de Xenios/Fresenius. Allen révèle des relations modestes ou significatives avec ACI Clinical, Novartis, UpToDate, Boston Scientific et Cytokinetics.
Sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA). LBS.03. Présenté le 6 novembre 2022.
Circulation. Publié en ligne le 6 novembre 2022. Résumé
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