Culture de la peur dans le service hospitalier où Finken est décédé – NRK Norvège – Aperçu des nouvelles de différentes régions du pays

Finn Christian Jagge avait 54 ans. Il est décédé au service de gastrochirurgie de l’hôpital Ullevål le 8 juillet 2020.

Norwegian Patient Injury Compensation (NPE) pense que Jagge est décédé des suites d’un échec du traitement, a écrit NRK l’année dernière.

De 2011 à septembre 2020 inclus, il y a eu 19 décès inattendus dans ce département.

Après de nombreux rapports d’inquiétude de patients, de proches et de personnel de santé, Ukom, la Commission nationale d’enquête pour le service de santé et de soins, a enquêté sur deux départements de deux hôpitaux différents.

Les deux départements passés au crible sont anonymisés dans le rapport : “Reporting culture and learning from adverse patient events”.

Un service est le service de gastrochirurgie à Ullevål.

Les résultats ne sont pas encourageants.

Selon NRK, cette citation est tirée d’un entretien avec un employé du service de gastrochirurgie.

NRK a également été en contact avec un certain nombre de sources qui décrivent que le département a une “culture de la peur”.

NRK a également été en contact avec Peter Monrad-Hansen, qui est délégué syndical pour les supérieurs du département. Il ne peut pas commenter la question, car tous les commentaires doivent être faits via le service des communications de l’hôpital.

La direction de l’hôpital n’a jusqu’à présent pas répondu aux critiques de NRK de la part des employés concernant une culture de la peur.

La commission a interrogé un certain nombre de médecins des deux hôpitaux qui n’osent pas signaler les événements indésirables.

“Lors des entretiens, plusieurs médecins ont déclaré qu’il n’y avait pas de place pour donner des commentaires. Ils avaient peur que cela puisse leur causer des problèmes plus tard et ont ainsi vécu une forme de culture de la peur.”

La mort de Jagge n’a pas été signalée comme un événement indésirable

L’Ukom a pour tâche d’enquêter sur les incidents et les conditions graves dans le service de santé et de soins. Les proches de Jagge font partie de ceux qui ont fait part de leurs inquiétudes et ont informé l’Autorité sanitaire norvégienne.

Les antécédents médicaux de Jagge sont soigneusement examinés dans le rapport.

Malgré le fait que Jagge, selon NPE, soit décédé des suites de mauvais traitements, le cas n’a été ni signalé en interne ni notifié aux autorités par l’hôpital.

“Les complications qui ont affecté le patient dans notre histoire ont été considérées comme prévisibles et n’ont jamais été signalées”, écrit Ukom dans le rapport.

Ils écrivent également qu’une blessure avec un trou dans l’intestin n’a pas été enregistrée comme un événement indésirable, malgré le fait qu’elle aurait été infligée par un médecin. Il n’apparaît pas non plus dans le dossier que le patient et sa femme aient été informés de la blessure.

“La femme déclare que l’homme lui a dit qu’il était sûr que quelque chose s’était passé pendant l’opération”

Cela concorde avec l’opinion des parents les plus proches de Jagge.

– Il n’y a pas eu suffisamment d’informations pendant le processus de traitement sur ce qui n’allait pas, dit l’avocat de la famille, Tom Sørum.

– Il n’y a pas eu suffisamment d’informations après le décès lui-même.

Ce n’est qu’à la mort de Jagge qu’il a été écrit dans le dossier ce dont le plus proche parent avait été informé.

“Dans l’histoire de nos patients, l’information au patient et à ses proches a échoué”, indique le rapport.

Mandaté de notifier – mais ne notifie pas

Le personnel de santé est tenu de signaler les incidents graves et indésirables.

Selon le rapport, tant au service de gastrochirurgie d’Ullevål qu’ailleurs, il existe un certain nombre d’exemples où cela ne se produit pas.

“Nos résultats peuvent indiquer que de nombreux événements indésirables ne sont pas signalés ou notifiés.”

Beaucoup ont peur de leur relation avec leurs collègues s’ils signalent.

L’Ukom estime que les conséquences d’un défaut de notification sont graves.

“Le service de santé passe ainsi à côté d’apprentissages importants et d’améliorations possibles, et il y a un risque que le même incident se reproduise.”

– Il est sous-déclaré lorsqu’il s’agit d’incidents graves dans le service de santé, déclare le directeur d’Ukom Pål Iden à NRK.

Il ne confirmera pas qu’il s’agit du service de gastrochirurgie sur lequel porte le rapport, mais ne nie pas que le patient sur lequel ils ont écrit est Finn Christian Jagge. Et explique pourquoi ils ont utilisé ce cas.

– Nous y sommes entrés précisément parce qu’il n’a pas été pris par l’hôpital comme un incident indésirable en cours de route.

Ils utilisent le cas Jagge pour poser une question importante, explique Iden.

– Pourquoi sommes-nous incapables de saisir les complications graves et de les utiliser à la fois pour apprendre et pour corriger le cours en cours de route lorsque les choses sont sur le point de mal tourner ?

La famille Jagge est reconnaissante pour le travail de la commission.

– Tout d’abord, la famille tient à remercier la commission d’enquête pour le travail important qu’elle a effectué dans cette affaire en cartographiant et en démontrant qu’il existe une culture de signalement déficiente au sein du système de santé, déclare Tom Sørum.

– Ils sont sûrs que Finn Christian aurait également craint que son cas tragique puisse au moins contribuer à une amélioration de la sécurité des patients et de la culture de signalement à l’hôpital.

L’hôpital ne commentera pas

NRK a tenté d’obtenir un entretien avec l’hôpital universitaire d’Oslo sur les graves conclusions du rapport, toutes deux liées à Finn Christian Jagge et à la culture générale de notification au service de gastrochirurgie d’Ullevål.

L’hôpital ne souhaite pas commenter l’affaire, car le cas de Jagge n’a toujours pas été entièrement traité par l’Autorité sanitaire norvégienne.

C’est selon Hedda Holth, conseillère en communication au sein du personnel du directeur de l’OUS.

La famille de Jagge a des espoirs clairs pour la gestion de l’affaire par les autorités sanitaires norvégiennes.

– Nous pensons, comme NPE, qu’il y a eu un échec dans le traitement de Jagge et que des critiques doivent donc être formulées, également du côté de l’Autorité sanitaire norvégienne, déclare l’avocat Sørum.

De 2011 à septembre 2020, il y a eu 33 déviations graves dans le service de gastrochirurgie de l’hôpital d’Ullevål. Certains ont été prévenus par des médecins.

NRK a déjà écrit à ce sujet en 2020.