Le scénario postopératoire suit les complications potentielles.
Quand et comment se produit le décollement de la membrane de Descemet (DMD) lié à l’incision lors d’une chirurgie de la cataracte ? En tant qu’optométriste médical cogérant, comment pouvez-vous gérer cela avec succès et conseiller votre patient tout au long de son rétablissement ?
Rapport de cas
Un homme de 80 ans s’est présenté avec une perte de vision progressive secondaire à des cataractes nucléaires bilatérales denses. Il a choisi de procéder à une extraction de la cataracte par phacoémulsification. Alors que la chirurgie de l’œil gauche s’est déroulée sans incident, la densité de la cataracte droite a nécessité de grandes quantités d’énergie phaco pour désassembler le noyau.
Pendant l’irrigation et l’aspiration, lorsque le port d’aspiration a été inséré à travers l’incision cornéenne, une déchirure centrale de 2 mm a été notée dans la membrane Descemet (DM). Une lentille intraoculaire postérieure (LIO) a été implantée, et il a été traité avec une injection d’air dans la chambre antérieure à travers une voie de paracentèse limbique cornéenne.
Lors de la visite postopératoire d’un jour, le patient s’est présenté avec un œdème cornéen important, des plis endothéliaux profonds, une acuité visuelle (AV) des doigts comptés à 3 pieds et une pression intraoculaire élevée (PIO) de 55 mm Hg.
Au centre, le DM était séparé du stroma cornéen postérieur d’environ 1/4 de l’épaisseur de la cornée dans les parties les plus sévères. La bulle de tamponnement d’air de la chambre antérieure a adhéré à la déchirure du DM et a été positionnée dans la chambre antérieure supérieure, comme prévu.
Compte tenu de la PIO du patient, nous avons effectué une tonométrie en série avec des gouttes topiques abaissant la PIO et un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale pendant une heure et demie. Le patient a été libéré avec une goutte d’association β-bloquant/inhibiteur de l’anhydrase carbonique administrée deux fois par jour. Il a également été chargé de suivre le régime de gouttes post-chirurgicales d’un stéroïde topique, d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, ainsi que d’un antibiotique.
Deux jours plus tard, la PIO s’est stabilisée à 8 mm Hg. Il a arrêté les gouttes topiques d’abaissement de la PIO et a poursuivi le traitement avec le régime de gouttes post-chirurgicales, mentionné précédemment.
À la visite postopératoire d’une semaine, la bulle d’air s’était dissoute, bien qu’il y ait un œdème cornéen persistant et des plis endothéliaux. VA est resté à compter les doigts à 3 pieds. La pachymétrie mesurait une épaisseur cornéenne de 694 µm.
Au cours du mois suivant, nous avons observé la séparation de la diminution de la DMD à chaque visite postopératoire ultérieure. Compte tenu de la petite surface de DMD et des améliorations observées, nous avons décidé de poursuivre le traitement conservateur plutôt qu’une deuxième intervention chirurgicale (voir Figure 1).
Il a poursuivi un traitement prolongé de stéroïdes topiques, avec des instructions supplémentaires de solution ophtalmique hypertonique de chlorure de sodium (Muro 128) à 5 % (Bausch + Lomb) 4 fois par jour pendant les deuxième et troisième mois postopératoires, pour traiter un œdème cornéen persistant mais en amélioration 2+ et les plis endothéliaux.
L’AV et l’épaisseur cornéenne centrale se sont progressivement améliorées jusqu’à 20/40 et 590 µm, et la DMD a totalement régressé 5 mois après la chirurgie de la cataracte. De légères cicatrices sont restées.
L’AV final de ce patient était de 20/40 (par rapport à l’AV préopératoire initial de 20/150). Aucune DMD récurrente n’a été observée au cours de la période postopératoire, bien qu’un épisode notable d’iritis de rebond ait coïncidé avec une diminution initiale des stéroïdes
Larmes dans le DM lors d’une opération de la cataracte
La DMD liée à l’incision est une complication rare mais pas rare de la chirurgie de la cataracte. Le traumatisme chirurgical est le facteur prédisposant à ces cas.
Des incidents se produisent pendant la chirurgie en raison de la friction instrumentale au site de l’incision, d’incisions inappropriées (par exemple, des incisions excessivement antérieures ou en attente), de tunnels cornéens trop serrés ou trop longs, de lames émoussées, de l’engagement de DM lors de l’implantation de la LIO ou d’une mauvaise utilisation des dispositifs d’irrigation/aspiration.
La gravité de la déchirure est également associée au degré d’énergie ultrasonique et à la durée de la phacoémulsification, essentiellement à l’épaisseur et à la densité de la cataracte.1-7
De plus, la DMD a été signalée comme une complication potentielle après une iridectomie, une extraction de la cataracte extracapsulaire, une viscocanalostomie, une trabéculectomie, une iridectomie, une kératoplastie pénétrante et une cyclodialyse.1-6
Dans les cas de chirurgie de la cataracte sans complications, la DMD est rare et peut résulter d’un trouble de l’endothélium sous-jacent plutôt que d’un traumatisme chirurgical.8
Récupération et pronostic
Dans notre cas, la dysfonction endothéliale et la kératopathie bulleuse, heureusement, ne se sont pas produites. Dans la plupart des cas, la cornée finira par retrouver sa clarté si le reste de l’endothélium cornéen reste viable. Ceci est attribué à l’hypertrophie, à la migration, à la redistribution et au repeuplement des cellules endothéliales cornéennes.9
Le chirurgien peut opter pour l’observation initiale ou effectuer une chirurgie de tamponnement à l’air après le placement de la LIO pour améliorer la récupération. Cette décision est déterminée par l’étendue et les facteurs de risque associés à chaque étape de la chirurgie.
La littérature décrit principalement la résolution spontanée du détachement partiel ou inférieur du DM. Le traitement médical semble être adéquat dans de nombreux cas, mais en tant que thérapie supplémentaire appropriée, les options d’intervention chirurgicale peuvent rattacher des détachements de DM plus importants.
Lorsque la zone DMD est importante ou implique une partie importante de la cornée centrale, des séances initiales ou secondaires de tamponnement à l’air avec de l’air ambiant ou des injections de gaz d’hexafluorure de soufre à 20 % sont indiquées.
Si la technique de tamponnement à l’air ne parvient pas à rattacher le DM, une nouvelle kératoplastie pénétrante ou une kératoplastie endothéliale sont suggérées pour réhabiliter la vision et éviter une décompensation cornéenne totale (Figure 2).dix
Conclusion
Avec la plupart des incidences de DMD, il est important d’avoir une communication étroite avec le chirurgien pour déterminer le meilleur plan d’action. Bien qu’il n’y ait pas de différence significative dans le résultat visuel final de l’intervention par rapport à l’observation, l’intervention chirurgicale accélère généralement la durée de récupération pour le patient.
Pour la DMD avec atteinte de l’axe visuel, si la DM est séparée du stroma cornéen postérieur par une distance supérieure ou égale à 1 mm, un traitement conservateur par une corticothérapie étendue sous observation rapprochée s’avère suffisant.11
Pour les patients plus âgés, les cataractes exceptionnellement matures et/ou les affections sous-jacentes de l’endothélium préexistantes à la chirurgie, surveiller de près l’apparition de DMD pendant et après la chirurgie pour assurer une récupération postopératoire et un résultat visuel optimaux.
