Entre des mains expérimentées, le traitement endoscopique d’urgence avec des clips over-the-scope donne de meilleurs résultats que le traitement standard chez les patients présentant des saignements gastro-intestinaux (GI) élevés non variqueux et un risque élevé de récidive. Cela a été trouvé dans l’étude STING-2 de l’Allemagne. dr. Thijs Schwartz (Meander Medical Center) a beaucoup d’expérience avec le clipping et utilisera plus souvent les clips over-the-scope à la suite de cette étude, mais ne s’attend pas à ce que cela s’applique aux médecins MDL qui ont peu d’expérience avec ces clips . .
Image: Joris Aben Photographie
Les saignements gastro-intestinaux aigus non variqueux sont un défi clinique courant avec une incidence annuelle estimée de 40 à 150 cas pour 100 000 en Europe et aux États-Unis. Ces saignements ont un risque de décès pouvant atteindre 10 %, en particulier chez les personnes âgées et les patients présentant une comorbidité.
Traitement avec des clips over-the-scope
L’hémostase endoscopique par injection sous-muqueuse (épinéphrine diluée) associée à des hémoclips ou à une thermothérapie (coagulation) est un traitement standard de premier choix efficace (dans 90 % des hémorragies). Cependant, le « resaignement » réduit les chances de succès du retraitement endoscopique (75 %). De plus, la récidive est associée à un risque accru de décès. Si un traitement de sauvetage angiographique ou chirurgical est nécessaire, le risque de décès augmente de 10 à 29 %.
Les clips over-the-scope ont été initialement développés pour fermer les perforations et les fistules gastro-intestinales, mais sont de plus en plus utilisés pour traiter les saignements gastro-intestinaux. Plusieurs études rétrospectives ont montré que ces clips sont très efficaces pour obtenir l’hémostase chez les patients atteints de graves (Forrest Ia/Ib/IIa/IIb ; hémoglobine 7) saignement à IG élevé. Pour les saignements récurrents des ulcères gastriques, l’utilisation de clips over-the-scope semble être supérieure au traitement endoscopique standard. Des études indiquent que ces clips peuvent également être efficaces pour le traitement de première intention des patients à haut risque. Jusqu’à présent, il y avait peu de données sur le traitement de premier choix avec des clips over-the-scope. De plus, les indications exactes d’utilisation de ces clips ne sont pas encore établies.
Étude STING-1 précédente
Dans la précédente étude STING-1, le traitement avec des clips over-the-scope s’est avéré plus efficace que le traitement standard chez les patients souffrant d’ulcères hémorragiques récurrents. De plus, ce traitement était associé à des taux de réussite élevés pour les hémorragies majeures. Par conséquent, il est proposé comme traitement principal pour les patients à haut risque.
Cependant, à part un récent petit essai contrôlé randomisé, les données sont principalement limitées à des études rétrospectives avec des populations d’étude hétérogènes et des définitions incohérentes des lésions à haut risque.
Taux de conversion plus élevé
Dans l’étude prospective, randomisée, contrôlée et multicentrique STING-2, le premier choix de traitement avec des clips over-the-scope a été comparé à la norme de soins chez les patients présentant des signes endoscopiques d’hémorragie gastro-intestinale aiguë aiguë et un risque élevé de récidive, défini comme score Rockall complet de 7 ou plus.
100 patients (âge moyen 78 ans ; 70 % d’hommes) ont été divisés au hasard en deux groupes, recevant soit des clips over-the-scope, soit une endoscopie standard. Tous les patients sauf un dans le groupe standard ont été traités avec des clips conventionnels. La thérapie standard utilisée dans cette étude est différente de sa propre pratique, a déclaré Schwartz. «Nous le faisons plus comme les Américains, tout comme la plupart des cliniques néerlandaises. Notre traitement standard est la thérapie par injection, généralement avec de l’adrénaline, en association avec la coagulation thermique. Dans cette étude allemande, les deux groupes ont reçu une thérapie par injection combinée avec les clips over-the-scope ou les endoclips réguliers dans le groupe témoin. »
Le taux de réussite clinique, défini comme une hémostase endoscopique réussie sans signe de récidive, s’est produit chez 91,7 % des patients dans le groupe des clips over-the-scope et 73,1 % dans le groupe standard (p = 0,019) . Les chercheurs ont choisi ce critère d’évaluation combiné, car l’hémostase immédiate et soutenue est le résultat clé pour ces patients. Cela est également conforme aux recommandations internationales pour les études sur les saignements à IG élevé.
Saignement persistant et tendance à moins de saignement
Aucun saignement soutenu n’est survenu chez aucun patient du groupe des clips over-the-scope et chez 6 patients du groupe standard (p = 0,027). Ces 6 patients ont tous été traités avec succès par une thérapie de secours. Des saignements récurrents ont été observés chez 4 patients (8,3 %) dans le groupe clips over-the-scope et chez 8 patients (15,4 %) dans le groupe standard (p = 0,362).
De plus, une tendance à la supériorité des clips over-the-scope au jour 30 a été trouvée. En raison de 2 saignements tardifs dans ce groupe (aux jours 10 et 14), la différence n’a pas atteint la signification statistique (p = 0,084). Cela peut être dû à la petite taille de l’étude. Les 6 patients présentant des saignements persistants et 5 des 8 patients présentant des saignements récurrents après une endoscopie standard ont été traités avec succès avec des clips over-the-scope.
Employé, mais expérience requise
Conformément à l’étude STING-1, ces résultats démontrent l’efficacité des clips over-the-scope pour les sources difficiles de saignement et la thérapie de sauvetage endoscopique après l’échec des méthodes standard.
Tous les endoscopistes participant à l’étude STING-2 étaient très expérimentés dans l’application des clips over-the-scope. Dans leur expérience clinique, il y a certainement une courbe d’apprentissage pour l’application de ces accessoires et des accessoires associés, en particulier pour traiter de grandes lésions ou des lésions situées dans des endroits difficiles. “Vous devez faire au moins 20 de ces interventions”, ajoute Schwartz. “C’est un point assez difficile, car vous n’avez pas assez d’expérience avec le nombre de saignements que vous rencontrez chaque année. Par conséquent, vous devrez acquérir de l’expérience avec ce clip par d’autres moyens. C’est surtout avec une résection endoscopique pleine épaisseur. Schwartz a donc une certaine expérience avec le clip over-the-scope : « Nous avons maintenant un appareil qui utilise la même technologie que le clip over-the-scope, appelé dispositif de résection en pleine épaisseur (FTRD). Une boucle est intégrée à cet appareil, par exemple pour exciser un carcinome précoce avec paroi intestinale et tout. Le défaut résultant est fermé dans la même session avec le clip over-the-scope. Les médecins MDL qui ont de l’expérience avec les dispositifs de résection de pleine épaisseur ont également de l’expérience avec un tel clip over-the-scope. En conséquence, de plus en plus de collègues connaissent ces clips, bien que la plupart des médecins MDL n’en aient aucune expérience.
Pas un vrai changement de pratique
Les chercheurs pensent que l’intervention avec des clips over-the-scope devrait être envisagée pour certains patients présentant des saignements gastro-intestinaux élevés et à haut risque de récidive.
Schwartz se demande donc si cette étude est un véritable «changeur de pratique», étant donné la nécessité d’une expérience suffisante avec la technique, mais pense que les clips over-the-scope sont un complément utile à la thérapie actuelle. “Surtout s’il s’agit d’un ulcère, qui peut être fermé avec un clip, ce qui ne s’applique pas à tous les saignements ou ulcères hémorragiques.” Il considère ce dernier comme un point faible de cet article. « Il y a un biais de sélection considérable. Les cas ont été sélectionnés en fonction de l’opinion de l’endoscopiste si le patient en question était éligible pour un traitement avec un clip over-the-scope. Ce n’est pas toujours le cas. Parfois, il est très difficile de couper un ulcère qui saigne, par exemple parce qu’il est très fibreux ou parce qu’il est à un angle inconfortable. Ces patients n’ont pas été inclus dans cette étude. Cependant, si je trouve maintenant un patient approprié, je vais maintenant clipper avec le clip over-the-scope plutôt qu’avec un endoclip ordinaire.
Recherche de suivi
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la possibilité d’une utilisation plus large de ce traitement hémostatique plus complexe et coûteux et pour identifier les sous-groupes qui bénéficient le plus de l’hémostase avec des clips over-the-scope.
