Chirurgie retardée et qualité de vie liée à la santé chez les patients présentant une fracture fémorale proximale

Le délai chirurgical moyen depuis l’hospitalisation était de 8,3 jours et, du moment de la fracture à la chirurgie, de 11,8 jours. Ce temps jusqu’à la chirurgie dépasse largement ceux recommandés par les différentes directives de pratique clinique et les études qui ont évalué l’effet du temps sur le pronostic des patients atteints de PFF^25,26,27. Trois jours, les patients ont retardé leur visite à l’hôpital. Cela pourrait s’expliquer par la décision du patient d’ajourner sa visite à l’hôpital^28,29par la situation géographique qui limite leur accès aux soins de santé, ou parce qu’ils sont référés depuis d’autres hôpitaux vers un centre de référence pour un traitement définitif^17,28,30,31. Une fois admis à l’hôpital, la principale raison du retard chirurgical était administrative telle que l’autorisation de la chirurgie ; la deuxième cause était des problèmes médicaux tels que la réalisation d’examens pré-chirurgicaux supplémentaires. En revanche, dans d’autres études, la stabilisation d’une maladie existante a été la principale raison du retard³². Les causes administratives de retard à la chirurgie ont été associées à un risque plus élevé de complications et de mortalité à un an par rapport au retard dû à des raisons médicales³².

Ces deux grands groupes (facteurs médicaux et administratifs) liés au retard, correspondent à ceux identifiés par deux revues qui mettent en avant le niveau socio-économique, la stabilisation des comorbidités et la disponibilité du bloc opératoire comme les principaux motifs de chirurgie des fractures proximales de la partie proximale. fracture du fémur à 48 h^18,19. Cependant, les preuves sont variables, peu d’études rapportent les mêmes événements ou les mesurent de manière homogène, ce qui limite de proposer des actions ciblées pour intervenir sur ce problème. En ce sens, une étude au Royaume-Uni qui a identifié l’accès à la salle d’opération comme la principale cause de retard chirurgical a rapporté que la mise en place d’une incitation économique pour les hôpitaux a entraîné des salles d’opération supplémentaires et repensé la hiérarchisation des équipes chirurgicales³³.Le séjour à l’hôpital dans notre étude était d’environ 13 jours, plus long que celui rapporté en Europe^3,12 avec des hospitalisations proches de 10 jours ; mais ils étaient similaires aux résultats rapportés dans une autre étude colombienne et au Royaume-Uni^3,17,28. Le retard chirurgical a peut-être fortement influencé le séjour hospitalier.

La population incluse a une distribution démographique similaire à d’autres études, principalement des femmes et des adultes avec un âge moyen de quatre-vingts ans^3,5,11,12,17. De même, avec l’âge, le nombre de pathologies antérieures augmente et par conséquent le risque chirurgical, facteurs qui ont influencé le délai opératoire et la mortalité dans notre étude. Les maladies cardiovasculaires et endocriniennes étaient les principales pathologies préexistantes chez les patients inclus dans notre cohorte, en accord avec d’autres études menées dans différents pays^{12,14,16,28,34}; cette condition affecte probablement le besoin de plus de temps pour l’optimisation médicale avant la chirurgie³⁵. L’indice moyen de comorbidité de Charlson des patients était de 4,6, ce qui estime une survie inférieure à 50% à 10 ans²⁰similaire à celle rapportée dans d’autres études¹². En revanche, nous avons retrouvé un ASA II inférieur à celui décrit dans la plupart des études sur les fractures de la hanche, suggérant des différences entre les études dans les caractéristiques de la population incluse^{3,12,17,35,36}.

La plupart des patients ont subi une fracture intertrochantérienne alors que d’autres études ont montré que les fractures sous-capitales augmentent progressivement avec l’âge³⁷. Les patients ont été traités par ostéosynthèse intramédullaire (> 80 %) en fonction du type de fracture. L’utilisation de la rachianesthésie était plus élevée que dans les autres études de cohorte^3,12,36 et cela pourrait être dû à la variabilité de la pratique clinique étant donné l’absence de consensus pour recommander une technique plutôt qu’une autre en ce qui concerne les complications^25,37. Chez les patients inclus, la complication peropératoire la plus fréquente était l’hypotension, qui est un effet secondaire fréquent de la rachianesthésie et qui survient dans 16 à 33 % des cas.³⁸. Dans des études antérieures, l’hypotension a été associée à des augmentations significatives de la mortalité postopératoire²⁵.

Cependant, la mortalité à 1 mois était proche de 3%, comparable à d’autres études¹²mais inférieur à celui rapporté en Europe et une autre étude colombienne^3,17,36. A 6 mois de suivi, la mortalité cumulée était de 11%, un résultat compris dans la fourchette de 7 à 25% rapportée par d’autres études^16,17.

Le retard dans le temps chirurgical a été décrit comme un facteur prédictif de mortalité^26,27,39. Dans notre étude, la plupart des chirurgies étant retardées, nous n’avons pas pu en analyser les effets sur la mortalité.

Lors de l’évaluation de la HRQoL, une amélioration significative par rapport à l’état pré-chirurgical a été trouvée à la fois dans l’indice EQ-5D-5L et dans l’EVA à 1 mois à 3 et 6 mois ; ces estimations sont supérieures à celles décrites en Espagne et en Thaïlande^5,11,12. Les estimations plus élevées de la QVLS rapportées pourraient s’expliquer par les conditions de base des patients, telles qu’un ASA inférieur, ne pas être institutionnalisé ou ne pas présenter de démence, par rapport aux résultats d’autres auteurs^4,6,8. En accord avec diverses études, le plus grand changement de qualité de vie s’est produit dans les 3 premiers mois après la chirurgie et par la suite l’amélioration n’était pas remarquable^4,6,8.

Il n’y avait pas de différences entre les sexes en ce qui concerne l’âge, le type de fracture et la qualité de vie au cours de la période de suivi, bien que les causes de la fracture aient été différentes entre eux, peut-être liées au surpoids et à la présence d’ostéoporose, secondaire à la suppression hormonale à la ménopause. qui rend les femmes plus sensibles aux fractures malgré un traumatisme à faible énergie^38,39,40. La mortalité était plus élevée chez les hommes que chez les femmes et pourrait s’expliquer par le fait que les hommes ont reçu plus d’arthroplasties de la hanche et ont développé plus de complications postopératoires^36,39,41,42.

La Colombie est l’un des pays avec les délais les plus longs dans l’exécution d’une procédure^42,43. Par ailleurs, la prédominance rurale des patients, l’éloignement des niveaux de soins, le recours à la médecine traditionnelle et les faibles niveaux de scolarisation peuvent influencer le délai de consultation avec les services médicaux.²⁹. Pour ce qui précède, une intervention des entités gouvernementales est indispensable pour modifier ces retards notables. En outre, d’autres mesures devraient être mises en œuvre telles qu’une amélioration des infrastructures adaptées aux besoins de la population, une référence rapide des patients ruraux, un approvisionnement adéquat, des lits d’hôpitaux, des unités de soins intensifs, des blocs opératoires et des talents humains en santé suffisants pour fournir des soins précoces, complets et de bonne qualité pour les patients souffrant de fractures de la hanche.

L’HIPCCO est la première étude prospective en Colombie à analyser les facteurs de retard chirurgical et leur impact sur la qualité de vie des patients atteints de PFF et l’une des rares cohortes prospectives avec suivi des patients atteints de fractures proximales du fémur réalisées dans les pays à revenu intermédiaire . Étant donné que la collecte de données est prospective, le biais d’information a été évité. De plus, la qualité de vie des patients a été évaluée à l’aide de l’instrument validé EQ-5D-5L³.

Comme limites de notre étude, celle-ci était unicentrique, issue d’une région à faible densité de population. Un biais de sélection pourrait être encouru car les patients subissant une intervention chirurgicale étaient inclus, mais pas les patients ayant reçu une prise en charge conservatrice pour fracture fémorale. De même, ne pas enregistrer la qualité de vie avant la fracture au moment de l’admission à l’hôpital, ne permettait pas d’évaluer les résultats postopératoires avec l’état pré-fracture du patient. D’autre part, étant donné qu’il existe très peu de données sur la QVLS colombienne qui rendent difficile la comparaison de ces résultats au niveau local, les services publics américains ont été utilisés conformément aux recommandations d’EuroQol^{44,45,46,47,48}.

Des efforts doivent être faits dans les pays à revenu intermédiaire comme la Colombie, pour améliorer l’accès des patients aux soins hospitaliers et réduire les facteurs administratifs qui retardent la chirurgie de la hanche, qui est un facteur de risque modifiable de mortalité et de complications dans ce groupe de patients. Malgré cela, les résultats obtenus dans cette cohorte reflètent une faible mortalité et un niveau de QVLS comparable aux études sous d’autres latitudes.