Asthme de l’enfant : quelles en sont les causes et l’espoir d’un nouveau traitement

De nouvelles recherches sur les médicaments contre l’asthme chez les enfants pourraient avoir d’importants avantages pour eux – et pour le système de santé.

Pendant la majeure partie de leur vie, les frères Upper Hutt Alec et Ronan Gall ont utilisé le Ventolin bleu
des inhalateurs familiers à plusieurs générations de Néo-Zélandais pour soulager leurs symptômes d’asthme.

Mais au cours de la dernière année, Alec, 14 ans, et Ronan, 11 ans, ont utilisé un inhalateur différent, Symbicort, qui à la fois soulage et aide à prévenir les symptômes. Symbicort est désormais le traitement de première ligne recommandé pour soulager les symptômes chez les adolescents et les adultes après que des essais cliniques menés par le Medical Research Institute of New Zealand (MRINZ) aient révélé qu’il réduisait d’un tiers à la moitié l’incidence des crises d’asthme sévères.

Selon les directives actuelles sur l’asthme, Symbicort n’est pas encore recommandé pour les enfants souffrant d’asthme léger qui, comme les adultes, représentent la plupart des cas d’asthme. Au lieu de cela, leur traitement recommandé est la Ventoline ou un inhalateur similaire appelé Respigen. Cependant, cela pourrait éventuellement changer, grâce aux efforts d’Alec, de Ronan et de 378 autres jeunes âgés de 5 à 15 ans participant à un essai clinique MRINZ comparant l’efficacité de la Ventoline et du Symbicort chez les enfants souffrant d’asthme léger.

L’étude sur le soulagement anti-inflammatoire pour enfants (CARE) a déjà recruté plus de 200 participants et a maintenant commencé à recruter à Auckland. Chaque participant est assigné au hasard à utiliser un inhalateur Ventoline ou Symbicort pendant un an chaque fois qu’il présente des symptômes d’asthme. Au cours de l’étude, les chercheurs rencontrent les participants cinq fois (trois fois en personne et deux fois à distance) pour vérifier comment ils vont.

« C’est assez facile et pas du tout onéreux », explique la mère des garçons, Louise Gall. “En termes de paperasse, il s’agit simplement de noter si les enfants ont eu des rendez-vous chez le médecin et pourquoi ils ont eu ces rendez-vous.”

Péage financier

La Nouvelle-Zélande a l’un des taux d’asthme les plus élevés au monde, avec un enfant sur sept et un adulte sur huit – plus de 600 000 personnes – prenant des médicaments contre l’asthme.

Environ 3000 enfants asthmatiques sont hospitalisés chaque année, certains d’entre eux plus d’une fois. Les enfants pasifika sont environ trois fois – et les enfants maoris environ deux fois – plus susceptibles d’être hospitalisés pour asthme que les enfants d’autres groupes de population.

Même s’ils ne se retrouvent pas à l’hôpital, de nombreux enfants ont de graves crises d’asthme qui les obligent à utiliser leurs inhalateurs plus fréquemment que d’habitude ou ont besoin d’une consultation urgente avec leur médecin généraliste. Si leurs symptômes s’aggravent tard dans la nuit ou tôt le matin, comme c’est souvent le cas, ils devront peut-être être emmenés aux urgences.

Stuart Dalziel est spécialiste des urgences pédiatriques au Starship Children’s Hospital d’Auckland et s’intéresse particulièrement à la médecine respiratoire. Il souligne que l’asthme peut avoir de lourdes conséquences sur les enfants et leurs parents.

Les enfants doivent s’absenter de l’école pour récupérer, tandis que leurs parents doivent s’absenter du travail pour s’occuper d’eux. Pour les familles à faible revenu, payer plusieurs heures de stationnement à l’hôpital pendant que leurs enfants sont en A&E peut être un défi financier.

“Ces attaques individuelles peuvent vraiment avoir un impact significatif sur le whānau individuel et les enfants individuels”, déclare Dalziel, qui co-dirige l’étude CARE.

Alec et Ronan Gall n’ont jamais été hospitalisés pour asthme, bien que Ronan se soit déjà retrouvé sous nébulisation dans une clinique médicale ouverte après les heures de travail.

« Il est juste devenu vraiment, vraiment torse et il ne pouvait pas dire plus d’environ deux mots à la fois », dit leur mère. “C’était probablement sa pire expérience d’asthme.”

Bien que l’asthme des garçons soit considéré comme léger, il affecte toujours ce qu’ils peuvent faire. Il leur est plus difficile de pratiquer leurs sports préférés comme le basket-ball pendant plus de 30 minutes d’affilée, par exemple.

« Vous commencez à ne plus pouvoir respirer très bien, votre poitrine est comprimée, elle est très serrée et vous ressentez une douleur aiguë lorsque vous inspirez », explique Alec.

L’étude CARE fait partie d’une série d’études MRINZ portant sur la meilleure façon de traiter l’asthme chez les enfants. Il s’appuie sur trois études antérieures chez l’adulte, qui, en 2020, ont conduit à une modification des directives néo-zélandaises pour le traitement de l’asthme chez les adolescents et les adultes. Les directives internationales ont également changé.

Aujourd’hui, Symbicort est le traitement de première intention préféré pour soulager les symptômes chez les adolescents et les adultes, plutôt qu’un inhalateur bleu traditionnel. Ces inhalateurs, Ventolin ou Respigen, ne contiennent qu’un seul médicament, un analgésique appelé salbutamol. Symbicort contient deux médicaments : un analgésique appelé formotérol et un corticostéroïde préventif appelé budésonide. La combinaison de ces deux médicaments aide à soulager les symptômes et traite également l’inflammation sous-jacente qui cause l’asthme, ce qui rend moins probable une autre crise d’asthme.

Richard Beasley, directeur du MRINZ et co-responsable de l’étude CARE, déclare que bien qu’ils ne sachent pas ce qui se passe dans d’autres pays, les médecins généralistes néo-zélandais – qui traitent la plupart des cas d’asthme – ont rapidement adopté ces nouvelles des lignes directrices. Beaucoup prescrivent désormais systématiquement Symbicort, plutôt que Ventolin, à leurs patients adolescents et adultes asthmatiques.

“Nos médecins généralistes sont vraiment bons pour traiter l’asthme, et ils ont considérablement modifié leur prescription depuis la publication des études et la publication des nouvelles directives.”

Des économies substantielles

Malheureusement, l’arrivée de Covid-19 à peu près au même moment a rendu plus difficile la mesure de l’impact des nouvelles directives et la question de savoir si l’utilisation croissante de Symbicort a réduit l’incidence des crises d’asthme sévères chez les adultes. En effet, les fermetures et les contrôles stricts aux frontières ont entraîné une baisse des niveaux de maladies respiratoires en général – et moins de maladies respiratoires signifie moins de crises d’asthme graves.

Cependant, Beasley est convaincu que maintenant que les maladies respiratoires commencent à revenir à des niveaux normaux, nous commencerons à voir les avantages du nouveau régime de traitement – ainsi que les coûts-avantages associés.

« Les attaques graves et les admissions à l’hôpital coûtent très cher, peu importe comment vous les mesurez, que ce soit en termes de dollars ou en termes de temps et de coût personnel. Nous prévoyons que la réduction du nombre d’attaques graves entraînera des économies substantielles.

Bien que les preuves de l’utilisation d’inhalateurs deux en un soient solides chez les adultes, nous ne savons pas encore si c’est le cas chez les enfants. Comme le notent Beasley et Dalziel, les enfants ne sont pas des mini-adultes et nous ne pouvons pas supposer qu’ils auront la même réponse à Symbicort que les adultes.

« La physiologie des enfants est différente ; la façon dont le corps d’un enfant gère le médicament peut être différente », explique Beasley. “Vous ne pouvez pas obtenir l’approbation réglementaire pour utiliser ce médicament de cette manière chez les enfants tant que les études n’ont pas été réalisées.”

Il dit qu’il est également important de s’assurer que les inhalateurs deux en un, qui contiennent des corticostéroïdes, sont sans danger pour les enfants.

« Pour les enfants utilisant des stéroïdes inhalés, il y a le problème de la croissance ; vous devez trouver un équilibre entre avoir un enfant en meilleure santé et l’effet potentiel des stéroïdes sur sa croissance.

Dalziel dit que les enfants sont généralement négligés lorsqu’il s’agit d’essais de médicaments.

« C’est l’un des grands crimes de la recherche médicale que nous n’ayons pas de meilleures preuves en pédiatrie », dit-il. “Au Starship Hospital, où je travaille, plus d’un tiers des médicaments administrés aux enfants sont administrés en dehors des preuves, car les preuves ont tendance à concerner les adolescents et les adultes et non les grandes études en pédiatrie.”

Il y a plusieurs raisons à cela, notamment le fait que la réalisation d’essais cliniques avec des enfants est plus compliquée qu’avec des adultes. “Vous n’avez pas qu’un seul patient, vous avez deux patients – eh bien, avec les deux parents, vous avez trois patients que vous devez traiter et que vous devez gérer.”

Les essais cliniques coûtent également cher. Ceci, combiné au fait que les enfants représentent un pourcentage relativement faible de la population, rend le développement et le test de médicaments spécifiquement destinés aux enfants moins attrayants pour les sociétés pharmaceutiques : les enfants ne seront jamais un gros marché par rapport aux adultes.

Atténuation de l’impact

L’étude actuelle de CARE et celles qui suivront sont les premières du genre sur des enfants partout dans le monde. Une fois terminées, près de 1 500 enfants auront participé à des études contrôlées randomisées sur tout le spectre de l’asthme, de léger à sévère.

L’espoir est qu’eux aussi entraîneront des changements importants dans les directives de prescription pour les enfants et une forte réduction des crises d’asthme graves et des taux d’hospitalisation.

Ce qui rend l’étude CARE différente n’est pas seulement sa taille, mais le fait qu’elle est complètement indépendante. Le financement provient du Health Research Council et de Cure Kids, et non des sociétés pharmaceutiques.

L’objectif de ces quatre études est de réduire l’impact de l’asthme sur les enfants. Mais le véritable Saint Graal dans la recherche sur l’asthme est de découvrir ce qui le cause – et ensuite d’empêcher les gens de l’attraper en premier lieu.

Beasley dit qu’à ce stade, nous ne savons pas pourquoi les taux d’asthme en Nouvelle-Zélande sont si élevés, malgré des efforts déterminés pour le savoir.

« Il est décevant que nous n’ayons toujours pas une compréhension satisfaisante. Et en particulier, nous sommes limités en termes de conseils que nous pouvons donner aux parents pour réduire le risque de développement de l’asthme dans l’enfance, à part éviter le tabagisme parental, éviter l’exposition aux moisissures et aux allergènes et encourager l’allaitement.

Joindre les points

L’asthme est essentiellement une maladie des pays à revenu élevé, bien que dans ces pays, les facteurs socio-économiques aient un effet, explique Andy Bush, spécialiste britannique des maladies respiratoires pédiatriques.

“Il ne fait aucun doute que, partout dans le monde, si vous allez être malade, il vaut mieux être riche et malade que pauvre et malade”, déclare Bush, qui est également membre du comité directeur supervisant l’étude sur les enfants. traitement de l’asthme.

Les gènes semblent également être importants. Comme pour de nombreux autres jeunes asthmatiques, les parents d’Alec et de Ronan Gall souffrent tous les deux d’asthme, ce qui signifie que les garçons étaient 50 % plus susceptibles de développer de l’asthme.

Mais les facteurs environnementaux semblent également jouer un rôle. Bush souligne la différence de taux d’asthme entre deux groupes génétiquement très similaires aux États-Unis, les Amish et les Huttérites.

“Les deux groupes ont fui l’Europe pour survivre à la persécution il y a quelques centaines d’années et ils sont génétiquement presque identiques. Mais les Amish, qui utilisent encore des méthodes agricoles traditionnelles, souffrent rarement d’asthme et de maladies allergiques, tandis que les Huttérites, qui utilisent des méthodes agricoles modernes, en souffrent.

L’exposition à la pollution – comme vivre à proximité d’une autoroute – semble être associée au développement de l’asthme, tout comme l’exposition au tabagisme maternel et même l’exposition au tabagisme grand-maternel.

« Il existe des données fascinantes montrant que si une grand-mère a fumé pendant la grossesse, les enfants de sa fille sont plus susceptibles de souffrir d’asthme, même si sa fille ne fume pas », explique Bush.

D’autres théories à l’étude incluent la possibilité que l’exposition aux microbes dans l’environnement puisse fournir une certaine protection contre le développement de l’asthme ou la consommation de lait non pasteurisé.

En Nouvelle-Zélande, le spécialiste des urgences pédiatriques Stuart Dalziel participe à une étude MRINZ visant à déterminer si une exposition précoce au paracétamol peut jouer un rôle dans l’apparition de l’asthme. Il dit que les données antérieures suggèrent fortement que l’utilisation de paracétamol peut causer jusqu’à 20 % des cas d’asthme chez les enfants.

L’étude PIPPA Tamariki (Paracetamol and Ibuprofen in Primary Prevention of Asthma in Tamariki) consiste à recruter 3922 enfants à la naissance et leurs parents, puis à les randomiser pour utiliser soit du paracétamol soit de l’ibuprofène jusqu’à leur premier anniversaire. Après cela, leurs parents sont libres d’utiliser l’analgésique de leur choix.

Les chercheurs suivront les enfants jusqu’à l’âge de six ans pour savoir s’ils ont développé de l’asthme : “L’asthme met du temps à sortir et environ six ans est un bon moment pour le rechercher.”

Au cours des quatre dernières années, 3200 nourrissons et leurs whānau ont été recrutés dans l’étude dans les hôpitaux d’Auckland, Middlemore et Wellington, les derniers bébés devant être recrutés d’ici le milieu de l’année prochaine. Les résultats définitifs seront disponibles six ans plus tard.

Dalziel espère qu’en plus de fournir des informations importantes sur le lien entre les analgésiques infantiles courants et l’asthme, l’étude fournira des informations sur d’autres maladies atopiques telles que l’eczéma et le rhume des foins, qui ont également été liées à l’utilisation précoce du paracétamol.

“Nous allons avoir ces données de 3922 enfants, ce qui, selon nous, contribuera grandement à répondre à ces questions.”