David P. Hudesman, MD : Dr Abraham, lorsque nous parlons de nos différentes options, avant d’aborder les thérapies proprement dites, quels facteurs sont importants pour choisir une thérapie pour un patient ? Donc, quand vous avez ces discussions –
Bincy P. Abraham, MD, MS, AGAF, FACG: Oui je suppose –
David P. Hudesman, MD : A quels facteurs pensez-vous ?
Bincy P. Abraham, MD, MS, AGAF, FACG: Avec de nombreux médicaments disponibles sur le marché, il semble qu’il soit très difficile de choisir lequel est le bon. Nous n’avons pas encore de médecine de précision pour nos patients atteints de la maladie de Crohn. C’est comme ça que je m’y prends. D’abord et avant tout, nous devons examiner la gravité de la maladie, l’emplacement de la maladie et choisir de manière appropriée. Par exemple, vous avez quelqu’un qui a, disons, une maladie iléale légère, quelques ulcères aphteux, mais nous savons qu’il y a des antécédents familiaux de Crohn et les biopsies confirment qu’il s’agit de la maladie de Crohn, je ne vais pas les mettre au top thérapies tout de suite. Je vais commencer par, disons, un stéroïde à action locale, comme le budésonide. Et voyez comment ils s’améliorent. Et s’ils répondent, super, fantastique. Nous n’avons pas besoin d’intensifier la thérapie à ce stade. D’un autre côté, si j’ai un patient qui se présente avec une inflammation pancolique sévère et une inflammation iléale et qu’il a été difficile d’entrer dans la valvule iléo-colique parce que l’inflammation était si grave, alors je vais aller de l’avant et choisir le la thérapie la plus efficace pour ce patient parce que je veux empêcher la progression, je veux l’empêcher de retirer ce côlon ou d’avoir une résection de l’intestin grêle ou de finir par avoir une sténose ou une fistule à l’avenir. Je choisirai en fonction de la gravité, c’est le numéro un. Ensuite, l’autre chose considérée est les comorbidités du patient, ont-ils une polyarthrite rhumatoïde concomitante ? Ou ont-ils une autre maladie, comme la sclérose en plaques ? Si tel est le cas, alors j’envisagerai un médicament qui pourrait couvrir les deux s’ils ne suivent pas déjà le traitement approprié pour voir si nous pouvons consolider le traitement qui peut être approuvé par la FDA pour les deux maladies. Nous ne les mettons pas sur plusieurs agents en même temps où nous pouvons avoir un mécanisme d’action qui traite les maladies concomitantes. D’un autre côté, je regarde aussi pour m’assurer qu’ils n’ont pas de comorbidités qui pourraient être un risque potentiel de les mettre sous une thérapie spécifique. Par exemple, avoir un patient âgé qui souffre d’une insuffisance cardiaque congestive importante. Je veux éviter toute la classe des anti-TNF parce que nous savons qu’elle peut aggraver l’insuffisance cardiaque congestive. C’est un autre élément. Et puis, le troisième volet, ce serait la préférence du patient. Si, disons, le patient déclare : « Je n’ai pas le temps de venir faire des perfusions. Je suis très occupé. Ensuite, je ne veux pas dire que vous devez mettre ce patient sous perfusion où il ne va pas venir le chercher et choisir un médicament efficace similaire, espérons-le, qui pourrait être un agent sous-cutané, ou, espérons-le, à l’avenir , un agent oral. D’un autre côté, si j’ai un patient qui a une peur mortelle des aiguilles et qui ne voudrait pas faire d’injection à la maison, alors nous devons envisager une thérapie différente où il se sent à l’aise ou où une infirmière peut administrer une perfusion à ce patient. Tenez également compte des préférences du patient. Et le dernier, bien sûr, qui peut être le plus important sera la couverture d’assurance. Je n’entrerai pas dans les détails ici, car cela peut varier en fonction de la région et de ce qu’ils ont et de ce qu’ils changent lors de leur prochain emploi, etc.
David P. Hudesman, MD: Avez-vous d’autres idées à ce sujet ?
Jennifer Seminerio, MD : Ce que le Dr Abraham évoque, c’est le fait qu’il s’agit d’une telle approche individualisée. Dans chaque situation, vous pourriez avoir un plan de traitement complet dans votre tête, et il pourrait être complètement écrasé lorsque vous entrez dans la pièce. C’est en quelque sorte ce concept dont nous avons parlé jusqu’à présent dans toutes ces conversations. La prise de décision partagée consiste à être en mesure de donner à nos patients des options, d’être en mesure de les guider dans une direction basée sur les facteurs de confusion de la maladie en fonction de leur situation en termes de gravité. Mais aussi comprendre que vous devrez peut-être passer par quelque chose qui ne suit pas les directives en raison de l’endroit où se trouve votre patient à ce moment-là.
Miguel Regueiro, MD, AGAF, FACG, FACP : Oui, donc la seule chose que j’ajouterai, c’est qu’il s’agit d’un voyage et donc lorsque nous commençons un nouveau traitement avec un patient ou que nous changeons un patient de traitement, j’aime décomposer l’année suivante en segments. Si vous parlez à un patient, en particulier nouvellement diagnostiqué, d’un plan sur 10 ans, cela sera accablant et honnêtement, cela peut être quelque peu déprimant. Le patient pense, je viens d’être diagnostiqué. Je suis inquiet. Je ne comprends pas cela. Est-ce que je vais avoir une stomie ou avoir un cancer à un moment donné ? Donc, je donne généralement un instantané d’une année et je le décompose et je dis, quelle que soit la thérapie que nous commençons, et nous parlerons de thérapie avancée, je veux savoir dans deux mois si vous vous sentez mieux. Nous avons tous parlé des symptômes en premier. Je pense que tout le monde est d’accord. Mais alors utilisez rapidement les biomarqueurs et le Dr Asfali a mentionné la CRP, la calprotectine fécale. Donc, ce sont les deux premiers mois. Et au cours des 6 premiers mois, j’avais l’habitude de faire des étendues à 6 mois maintenant, je recule dans la maladie de Crohn. Et si leur calprotectine fécale s’améliore, si votre échographie intestinale et ça a l’air mieux, alors à six mois on dit que vous allez bien et ensuite je ferai une coloscopie à un an ou une imagerie en coupe. La raison pour laquelle je fais cela, c’est que je pense que nous constatons également un léger retard dans l’amélioration, et que nous brûlons trop rapidement nos produits biologiques et nos thérapies avancées. Ce sont les instantanés de la première année. Mais je pense comme l’a dit Anita, et je suis d’accord, c’est aussi ce que vous voulez, le patient veut, quelle est votre attente ? Mais parfois, en franchissant ces petites étapes sur une année, qu’ils aient suivi une thérapie ou que ce soit nouveau pour eux, il est plus facile de comprendre et d’atteindre ces objectifs.
Anita Afzali, MD, MPH, MHCM, FACG, AGAF: Et j’aime ajouter, les mots comptent. Thérapie appropriée précoce pour un phénotype pathologique agressif. Et quel est ce phénotype agressif de la maladie ? Comme vous l’avez mentionné, nous examinons les facteurs pronostiques dont nous savons que si nous n’instaurons pas un traitement approprié pour cette personne, le risque de progression de la maladie persiste. Nous n’avons qu’une petite fenêtre thérapeutique, peut-être quelques années seulement, si c’est le cas, pour initier une thérapie appropriée pour chaque patient.
David P. Hudesman, MD : Oui, je suis tout à fait d’accord, et comme ce qui a été dit, pour ce patient, je commence toujours par l’efficacité comme vous le faites déjà. Si cela ne fonctionne pas, tous ces autres facteurs sont discutables. Une fois votre efficacité passée, vous parlez de leur mode de vie, de leur sécurité, de leur délai d’action. Et puis vous mettez tout cela ensemble avec un patient pour faire votre choix.
Anita Afzali, MD, MPH, MHCM, FACG, AGAF: Corriger.
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