50 ans d’évolution et de résultats positifs

Temps d’urologie® célèbre son 50e anniversaire en 2022. Pour marquer l’occasion, nous mettons en lumière 50 des principales innovations et développements qui ont transformé le domaine de l’urologie au cours des 50 dernières années. Dans cet épisode, Andrew C. Peterson, MD, MPH, traite du développement du sphincter urinaire artificiel (SUA). Peterson est professeur de chirurgie à l’Université Duke de Durham, en Caroline du Nord.

Veuillez donner un aperçu du développement de l’AUS.

Le sphincter urinaire artificiel tel que nous le connaissons aujourd’hui est vraiment une évolution de nombreux très petits changements qui ont commencé avec le dispositif original qui a été développé dans les années 1960. Il a été développé à la fois à l’Université du Minnesota et au Texas par Gerald Timm, PhD; F. Brantley Scott, MD; et William E. Bradley, MD. Il y a eu plusieurs itérations de cet appareil qui avait plusieurs pompes et plusieurs ballons qui ont tous conduit au développement du sphincter artificiel que nous connaissons essentiellement aujourd’hui. Il comporte 3 composants : le ballon régulateur de pression qui se décline en différentes tailles, les brassards qui se déclinent en différentes tailles, et bien sûr, la pompe qui descend dans le scrotum chez l’homme ou les lèvres chez la femme. C’est intéressant; le tout premier appareil de ce type a été placé en 1972 dans une série de 5 hommes à Houston. Les résultats étaient assez bons et ont été publiés dans le Journal d’urologie. Depuis 1972, de très petites modifications ont été apportées au sphincter urinaire artificiel en 3 parties que nous connaissons aujourd’hui.

À la fin des années 1980, le brassard a été réaménagé pour le rendre plus étroit afin de réduire les taux d’érosion et d’augmenter la longévité. À la fin des années 1990, l’appareil était recouvert d’InhibiZone, c’est le nom exclusif de la combinaison d’antibiotiques composée de rifampicine et de minocycline. Cela était basé sur des données apportées par la prothèse pénienne gonflable [IPP] la littérature qui a montré une diminution des taux d’infection dans la population de patients IPP lorsque cette combinaison a été utilisée. L’entreprise a donc commencé à l’utiliser avec le sphincter artificiel.

Puis, en 2010, il y a eu le développement du brassard de 3,5 cm, qui a résolu de nombreux problèmes pour de nombreux implanteurs à haut volume – l’idée étant que lorsque nous continuons à descendre, et que nous arrivons aux troisième et quatrième dispositifs sur les hommes, nous pourrions ne pas avoir assez d’étanchéité de ce brassard. Il a fallu un certain temps aux ingénieurs pour développer ce brassard de 3,5 cm, car ils ont constaté qu’ils devaient mettre des plis préexistants spécialement formatés dans l’appareil pour qu’il se plie correctement et qu’il se serre correctement autour de l’urètre. Cet appareil a été très bien étudié, et nous avons beaucoup de données à son sujet. Et ça existe, comme vous pouvez le voir, depuis 50 ans.

Qu’est-ce qui fait de l’AUS une innovation en urologie ?

Lorsque les patients me posent des questions sur cet appareil et pourquoi il n’a pas vraiment beaucoup changé au cours des 40 ou 50 dernières années, je leur dis qu’il y a 2 raisons pour lesquelles un produit ne change pas : soit il est presque parfait tel qu’il est, soit l’entreprise n’a aucun intérêt à le changer car il n’y a pas de concurrence. Dans ce cas, ce dernier n’est certainement pas vrai. Il existe de nombreuses entreprises dans le monde entier qui ont essayé de concurrencer le sphincter urinaire artificiel, en fabriquant des dispositifs qui ressemblent beaucoup au produit hydraulique en 3 pièces que nous avons aujourd’hui de Boston Scientific. Et puis il y a d’autres appareils qui sont plus statiques ; ce sont des brassards qui s’enroulent autour de l’urètre où vous pouvez modifier le volume de liquide au besoin pour augmenter ou diminuer la quantité de compression. Mais de manière réaliste, beaucoup d’entre eux n’ont pas pris racine parce que les résultats ne sont vraiment pas si bons quand on les compare au sphincter artificiel. La littérature évaluée par des pairs montre que les taux de satisfaction des patients pour le sphincter artificiel sont de 90 % à 95 %. Même dans les cas où les hommes ne sont pas complètement secs, ce qui est le cas habituel – nous pouvons retirer les gens des couches et les amener à 1 ou 2 serviettes par jour – même dans ces situations, lorsqu’ils remplissent des sondages qui demandent, auriez-vous ceci refait, c’est presque un oui unanime. C’est presque comme une souricière. La souricière qui a été développée il y a des centaines d’années fonctionne presque parfaitement : elle attrape les souris, c’est très simple et très peu coûteux. C’est presque la même chose avec le sphincter artificiel. Il a ce système hydraulique où le ballon vous donne assez de pression pour vous protéger ; la pompe fonctionne très bien. Et même s’il peut échouer en 7 à 10 ans et avoir d’autres effets secondaires tels que l’infection et l’érosion, l’amélioration globale de la qualité de vie de ces hommes et femmes qui obtiennent l’un de ces appareils est si élevée qu’elle l’emporte largement sur tout type d’effets secondaires. Il est très difficile d’améliorer cet appareil tel qu’il est actuellement.

Comment l’AUS a-t-il amélioré le traitement de l’incontinence urinaire d’effort au fil des ans ?

Comme je l’ai mentionné, lorsque vous effectuez des sondages sur la satisfaction des patients, les hommes et les femmes qui reçoivent ces appareils sont uniformément très enthousiastes quant au type de résultats qu’ils obtiennent, même lorsqu’ils ne sont pas parfaits, “parfait” étant une personne ne portant pas de serviettes par jour ou ayant déjà eu des effets secondaires de l’appareil. Nous savons maintenant dans la littérature évaluée par des pairs qu’une incontinence importante chez les hommes et les femmes peut être liée à une dépression importante, à l’anxiété et à d’autres types de problèmes dont nous n’avons pas vraiment parlé dans le passé. Nous constatons un très grand changement dans ces paramètres lorsque ce type d’incontinence est traité. Nous le voyons également chez les femmes, mais la proportion de femmes qui obtiennent ces appareils est assez faible, il est donc beaucoup plus difficile d’étudier cette population.

Pour comprendre comment le sphincter artificiel a changé nos options de traitement pour les hommes et les femmes souffrant d’incontinence, regardez ce que nous avions avant dans les années 1960 et 1970 ou même aujourd’hui dans les communautés où cet appareil n’est pas disponible pour les patients. Ces patients utilisent des pinces, qui sont inconfortables et qui seront généralement portées pendant une courte période puis abandonnées en raison d’une irritation ou d’une douleur. Il existe des serviettes hygiéniques et des couches, ainsi que des cathéters préservatifs ou des cathéters internes, et ceux-ci ont leurs propres effets secondaires en ce qui concerne les taux d’infection et l’irritation cutanée. En plus de cela, toutes ces choses sont des produits jetables, et en termes de coûts, cela peut s’additionner un peu lorsque les gens portent 4 ou 5 serviettes ou 2 couches ou un cathéter avec préservatif tous les jours. Je pense donc que cela apporte une excellente option pour les gens.

L’autre effet que cela a eu, c’est que cela a allumé un feu sous d’autres entreprises pour essayer de la concurrencer et d’améliorer quelque chose. Il existe plusieurs projets en cours dans le monde, comme des élingues qui ont un coussinet dans lequel vous pouvez ajuster la pression. Nous avons des entreprises qui développent des appareils statiques, comme le ballonnet ProAct, pour pouvoir ajuster la pression afin d’exercer une pression sur l’urètre. Cependant, ils n’offrent pas beaucoup de soutien dynamique lorsque les gens toussent et éternuent. Et puis cette année, présentée à l’American Urological Association et à l’Association européenne d’urologie, une société française développe une variante de sphincter urinaire artificiel électronique. Ils ont déjà fait des études sur des animaux et font des progrès passionnants à ce sujet. Et je pense que les entreprises ici travaillent également sur ce genre de choses. Je pense donc que ce que nous verrons à l’avenir est très, très excitant, où nous pourrions commencer à voir des versions électroniques de cela où c’est automatisé, plutôt que l’homme ou la femme qui le pompe manuellement pour faire fonctionner ces appareils.

Comment conseillez-vous les patients qui peuvent avoir des inquiétudes ou des angoisses à l’idée de subir un placement AUS ?

L’une des plus grandes préoccupations que je reçois à la fois des prestataires référents qui ont des patients souffrant d’incontinence ou des patients eux-mêmes ou de leurs familles concerne généralement les effets secondaires ou les complications de cet appareil. Je pense que les gens pensent parfois à tort qu’il s’agit d’une procédure très, très invasive. Il s’agit d’une procédure ambulatoire ; nous renvoyons les gens chez eux le jour même depuis notre unité de chirurgie ambulatoire. Il est placé en environ une heure et demie à 2 heures de temps de fonctionnement avec 2 petites incisions d’environ 3 ou 4 cm de longueur – une sur laquelle ils s’assoient, puis une seconde à l’endroit où se trouverait une incision pour hernie inguinale. Les patients sont renvoyés chez eux avec très peu de narcotiques et essentiellement un sac de glace, avec Motrin prescrit pour la douleur. Nous laissons l’appareil éteint pendant environ 6 semaines juste pour laisser le gonflement diminuer afin que l’homme ou la femme puisse confortablement pomper l’appareil. La zone la plus sensible a tendance à être l’endroit où nous avons placé la pompe, soit dans le scrotum, soit dans les lèvres, car cela gonfle et il leur est alors difficile de la pomper. Quand ils reviennent à 6 semaines, nous l’allumons et leur apprenons à l’utiliser. Je pense que les gens ont très peur d’une réaction aux composants de l’appareil comme le silicone ou ce genre de choses, principalement à cause des craintes que nous avons eues avec les implants mammaires et d’autres types d’implants. Mais nous n’avons vu aucune réaction de ce type avec cet appareil. L’appareil a un taux d’infection global d’environ 4% à 5% si vous le regardez dans le monde entier. Nous avons constaté que même lorsque ces infections se produisent, si elles sont détectées tôt et que l’appareil est retiré et que tout guérit, nous pouvons presque toujours revenir plus tard et trouver un nouvel emplacement pour un nouvel appareil plus tard. Il y a aussi une érosion du brassard dans l’urètre ; cela peut aussi arriver spontanément. Nous veillons donc très attentivement à ce que lorsque les patients nous appellent et disent : « Hé, j’ai des brûlures ou du sang dans mes urines », nous les faisons entrer rapidement, regardons à l’intérieur de l’urètre avec un endoscope, et s’il y a un petite érosion, nous avons constaté que si nous leur enlevons cet appareil dans les 72 heures environ et les laissons guérir, nous pouvons presque toujours revenir plus tard et lui trouver un nouvel endroit. Ces chirurgies sont généralement effectuées en ambulatoire également. Ainsi, même avec ces types de problèmes potentiels sur la route, nous avons constaté qu’il peut être géré avec des chirurgies de type très minimes. Encore une fois, ces appareils durent environ 7 à 10 ans en moyenne. Lorsqu’ils se cassent, ils se cassent généralement en position ouverte. Certaines personnes nous appelleront et diront : “Je viens de recommencer à fuir” et c’est drôle, la question suivante est : “Puis-je venir ce soir et faire installer un nouvel appareil ?” Je pense donc que cela vous indique à quel point cela peut avoir un impact sur la qualité de vie d’un patient. Même avec ces types d’événements indésirables, je pense qu’ils peuvent être gérés de manière appropriée et en toute sécurité. De plus, on peut les mettre chez des personnes très malades. Il y a quelques beaux articles écrits sur le placement de ces appareils chez les patients fragiles, et ils sont toujours effectués en ambulatoire. Donc, je ne reléguerais pas un patient à ne pas en avoir un et à devoir porter des couches simplement à cause de son âge ou de comorbidités importantes ; cela peut également être fait en toute sécurité chez ces patients.