Lorsque le XEL Gel Stent a été introduit, il était utilisé comme une alternative moins invasive pour les patients confrontés à une trabéculectomie.
Lorsque le XEN Gel Stent (Allergan) a été introduit, nous avons commencé à l’utiliser comme une alternative moins invasive pour les patients confrontés à une trabéculectomie. Au fil des ans, beaucoup d’entre nous ont effectué des centaines de procédures XEN, nous permettant de nous familiariser avec l’appareil, de développer une gamme de techniques chirurgicales efficaces et d’atteindre les meilleurs plans de soins de suivi. Par conséquent, en plus des patients éligibles à la trabéculectomie, nous proposons XEN à un plus large éventail de candidats qui peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical prévisible et à long terme.
Les candidats XEN d’aujourd’hui
Je garde toujours XEN sur la table lorsque j’examine des patients qui ont besoin d’une intervention chirurgicale pour un glaucome. Pour les patients présentant une pression incontrôlée et des dommages potentiels au nerf optique, XEN reste une alternative à la trabéculectomie, offrant le niveau de basse pression constant dont nous avons besoin pour une récupération plus facile qui n’inclut pas les restrictions que nous associons à la trabéculectomie (pas d’haltérophilie, pas de natation , pas de port de lentilles de contact, etc.). Pour choisir la meilleure option pour un patient, je regarde son niveau de pression, son âge et son mode de vie pour équilibrer ses résultats avec sa capacité à continuer à faire ce qui le rend heureux.
Je considère également XEN plus souvent chez les patients plus jeunes ayant un mode de vie actif. Ils veulent une reprise rapide et prévisible. Choisir XEN plus tôt dans la conversation n’exclut aucune option future pour la chirurgie car le minuscule stent peut être retiré et a une petite empreinte conjonctivale. Avant XEN, ces patients étaient relégués à la trabéculoplastie sélective au laser, à la goniotomie, aux tubes et aux trabs. XEN a ajouté une étape supplémentaire avant les options chirurgicales plus traditionnelles et invasives pour le glaucome.
Pour illustrer la polyvalence de XEN, j’ai obtenu de bons résultats en l’utilisant pour traiter des patients souffrant d’hypertension oculaire et des patients présentant une réponse aux stéroïdes. Ces derniers ont des nerfs optiques sains, ils peuvent donc ne pas avoir besoin d’un niveau de pression de 10 à 12 mm Hg. Cependant, comme ils ont besoin de stéroïdes chroniques et risquent de développer un pic de niveau de pression, je souhaite que leur niveau de pression se situe dans une plage de 16 à 18 mm Hg. Je trouve que XEN peut le faire de manière prévisible et que les patients ne nécessitent aucune autre intervention ou médicament.
Un de mes patients, un homme de 40 ans souffrant d’hypertension oculaire, avait des pics de pression fréquents en raison de son implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex; Allergan). Sous thérapie médicale maximale (gouttes pour les yeux plusieurs fois par jour), ses niveaux de pression étaient dans les années 40. En tant que triathlète de compétition, il a passé des heures à nager et à s’entraîner dans le gymnase et à l’extérieur et n’a donc pas trouvé le temps de placer ses gouttes ophtalmiques plusieurs fois par jour. Nous avons eu une conversation franche sur ses options et ses attentes, et ensemble nous avons choisi XEN. Deux ans plus tard, son niveau de pression est en moyenne d’environ 18 mm Hg sans aucun médicament. La stabilisation de sa pression a amélioré sa qualité de vie. Dans le passé, nous avons peut-être pratiqué une trabéculectomie ou un shunt de tube pour ce patient. Son rétablissement aurait été long et ardu, et il n’aurait peut-être pas été en mesure de poursuivre son passe-temps de toujours en participant à des triathlons. Je me sentais bien de l’aider à avoir de futures injections en toute sécurité sans apporter de changement significatif à son mode de vie.
Attentes en matière de récupération et d’aiguilletage
D’après mon expérience avec XEN, nous nous attendons à ce que la pression soit très basse au jour 1 et à la semaine 1 (environ 8-10 mm Hg), puis nous nous attendons à voir la pression augmenter lentement à mesure que le corps forme du tissu cicatriciel. À 4 à 6 semaines, la pression peut monter jusqu’à 20 à 22 mm Hg, moment auquel nous pouvons effectuer une aiguilletage de bulle. Après 1 aiguilletage, la pression reste généralement dans la plage basse de 12 à 14 mm Hg pendant des années sans médicaments.
Ces attentes bien établies et ces résultats prévisibles font partie de ma conversation initiale avec les patients au sujet de XEN, et ils peuvent être des facteurs décisifs. Certains patients sont anxieux parce qu’ils veulent contrôler leur niveau de pression, mais ils ont du mal à supporter les chutes et l’idée d’une intervention chirurgicale les rend nerveux. Ils veulent une guérison postopératoire rapide et prévisible, et c’est un avantage de XEN. Dans de rares cas, un patient n’aime pas l’idée d’un ajustement postopératoire avec aiguilletage, nous excluons donc XEN. C’est pourquoi discuter de l’aiguilletage postopératoire de la bulle est une partie importante de mon processus de consentement éclairé préopératoire.
Certains chirurgiens, en particulier ceux qui découvrent XEN, sont mal à l’aise avec l’aiguilletage postopératoire car ils y voient un signe d’échec chirurgical. Comme nous sommes devenus plus à l’aise avec XEN, nous considérons maintenant l’aiguilletage peropératoire et postopératoire comme une partie normale de la procédure qui nous permet d’atteindre un taux de réussite élevé. L’aiguilletage peropératoire garantit que le stent est en bonne position et qu’il n’y a pas de tenons obstruant la lumière. Si nécessaire, la deuxième aiguille élimine le tissu cicatriciel de l’œil gauche et rétablit le flux.
Évolution des techniques sur mesure
XEN a été introduit avec une technique chirurgicale ab interno, mais une technique ab externo est rapidement devenue courante. J’utilise maintenant les deux techniques pour personnaliser la chirurgie pour chaque patient, ce qui a amélioré ma capacité à obtenir les résultats les meilleurs et les plus durables avec les mêmes attentes en matière de récupération postopératoire.
De plus, j’ai ajouté l’étape de l’aiguilletage peropératoire à la procédure XEN lorsqu’elle est réalisée ab interno. Cette étape a pratiquement éliminé le besoin pour moi de faire l’aiguilletage peu de temps après la chirurgie. Lorsque la procédure est terminée, je sais que le stent est correctement positionné, dégagé de toute obstruction et qu’il fonctionne.
Le choix d’une technique commence par l’évaluation préopératoire de la conjonctive. Je fais la technique ab interno pour la plupart des patients, y compris ceux qui ont une conjonctive fine ou très peu de tenons, car ils courent un plus grand risque de lésions conjonctivales telles que des trous de suture ou de manipulation. Je passe par l’angle de la chambre antérieure pour injecter du XEN sans aucunement manipuler la conjonctive et les tenons. C’est une procédure presque aveugle parce que nous canalisons l’aiguille à travers la sclérotique pour la déposer sous la conjonctive, ce qui peut rendre le placement moins sûr. Je fais 2 choses en peropératoire pour me préparer au succès : je place toujours une suture de traction afin d’avoir un bon contrôle du globe, et je marque l’extrémité du stent XEN pour m’assurer d’avoir une bonne visualisation à travers la conjonctive.
Lorsque je vois une conjonctive très épaisse ou beaucoup de tenons, je sais qu’ils peuvent non seulement obstruer ou empêcher le XEN de s’asseoir dans la bonne position pendant l’approche ab interno, mais aussi migrer et créer du tissu cicatriciel sur le XEN pendant la période de cicatrisation postopératoire. . Si je choisis l’approche ab interno, il y a de bonnes chances d’échec ou de nécessité de manipulations postopératoires importantes. Je préfère opter pour l’approche ab externo car je peux éliminer tout tissu cicatriciel et m’assurer que le XEN est exempt de tenons pour assurer le succès.
Les patients présentant des cicatrices conjonctivales résultant d’une chirurgie oculaire antérieure bénéficient également d’une approche ab externe. Avec l’approche ab interno, on a moins de contrôle pour éviter les zones cicatricielles. Cela peut empêcher la formation d’une belle bulle diffuse. La technique ab externo nous permet de briser tout tissu cicatriciel, de réséquer tout tissu de tenons problématique ou d’implanter le stent à un autre endroit qui peut ne pas être accessible en interne. Si je commence une procédure ab interno et que je vois beaucoup de tissus épais, je peux passer à la procédure ab externe. Cela ajoute un niveau de flexibilité qui profite à mes patients.
Une procédure que vous pouvez maîtriser
XEN présente plusieurs avantages uniques pour les patients qui en valent la peine, que vous le fassiez vous-même ou que vous renvoyiez les candidats à un spécialiste du glaucome. Que vous souhaitiez étendre votre utilisation de XEN ou l’essayer pour la première fois, n’ayez pas peur. C’est facile d’apprendre. Mon conseil le plus important pour les nouveaux utilisateurs est d’en discuter avec des collègues. Que ce soit nouveau pour vous ou que vous ayez suivi l’approche ab interno et que vous vouliez essayer l’approche ab externo, discutez-en avec vos amis. Parlez-leur de vos cas et passez du temps à maîtriser la technique. Faites une technique 20 ou 30 fois puis passez à l’autre. Vous serez rapidement à l’aise avec les soins postopératoires et développerez un modèle prévisible pour abaisser les niveaux de pression pour vos patients.
Reena A. Garg, M.D.
Garg est spécialisé dans la prise en charge médicale, laser et chirurgicale du glaucome et de la cataracte chez Visionary Eye Doctors à Rockville, Maryland. Elle est également directrice du programme de résidence en ophtalmologie au Medstar Washington Hospital Center/Georgetown University à Washington, DC.
