Dans cette étude, nous avons estimé la prévalence du VIH difficile à traiter à partir des données de résistance, du régime antirétroviral actuel et des antécédents d’échec virologique et avons constaté qu’environ 9 % de la cohorte VIH actuellement active en Suède souffraient d’un VIH difficile à traiter. Il est important de noter que les taux de suppression virale sont relativement élevés même dans ce groupe difficile (84 %), mais ils sont inférieurs à l’objectif de 95 % de l’ONUSIDA, qui est atteint dans l’ensemble de la cohorte suédoise. [3, 4]. La plupart des personnes classées comme ayant un VIH difficile à traiter dans notre ensemble de données ne répondaient qu’aux critères de « ≥ 2 changements après échec » (54 %). Même si les participants de cette catégorie ont connu plusieurs épisodes d’échec virologique et ont été exposés à une médiane de cinq schémas thérapeutiques de TAR, nous considérons cette catégorie comme la moins inquiétante car ils sont actuellement virologiquement supprimés sous un autre schéma thérapeutique sans avoir développé de résistance avancée.
À notre connaissance, aucune étude antérieure n’a estimé la prévalence du VIH difficile à traiter, incluant à la fois l’HTE et les personnes en échec récent ou répété. Les comparaisons directes de la prévalence globale avec d’autres études ne sont donc pas possibles, mais nous pouvons utiliser nos différentes catégories pour obtenir des estimations comparables. Des études récentes menées aux États-Unis et à Porto Rico définissant l’HTE sur la base du régime actuel ont rapporté respectivement 6 % et 16 % d’HTE. [5, 14]; cela peut être comparé à 2% (180 individus) de notre cohorte appartenant aux catégories « 4DR » et/ou « Thérapie de sauvetage ». Les critères ART dans ces études sont similaires, mais pas identiques aux nôtres. Par exemple, 4DR n’était pas un critère d’HTE dans ces études, mais toute combinaison d’un INSTI et d’un IP l’était. Cependant, cela n’explique pas la moindre occurrence d’HTE dans notre cohorte, puisque l’ajout des 68 individus classés comme non difficiles mais recevant PI + INSTI aux 180 schémas thérapeutiques associés à l’HTE ne représente que 248 (3% de l’ensemble de la cohorte). . D’autres explications plausibles incluent les différences géographiques et la diminution de la prévalence des personnes HTE séropositives au fil du temps (notre estimation date de 2023, par rapport à 2016 dans Hsu et al. [5] et 2014-2018 dans Priest et al. [14]). Lorsque la définition des schémas thérapeutiques indicatifs d’HTE a été élargie pour inclure une exposition antérieure à ≥ 3 classes d’agents de base dans Hsu et al. [5], 9 % étaient des HTE ; cela peut être comparé à 655/8531 (8%) de notre cohorte appartenant à au moins une des catégories « 4DR », « Thérapie de sauvetage » et « ≥ 2 switchs suite à un échec ».
D’autres études ont défini l’HTE en fonction du degré de résistance aux antirétroviraux. La prévalence de la résistance avancée là où les options de traitement restantes sont limitées a considérablement diminué au cours des 20 dernières années, suite à l’introduction de nouveaux antirétroviraux efficaces. [15, 16]. Dans une grande cohorte européenne avec des données de 2010 à 2016, 1 508 (10 %) ont été classés comme HTE sur la base de données de résistance génotypique, leur définition étant ≤ 2 classes de médicaments avec au moins un agent actif restant. [6]. Cela peut être comparé aux 2 % de notre cohorte ayant signalé une résistance à ≥ 2 agents dans ≥ 2 classes. Il est important de noter que seulement 24 % de la cohorte de Pelchen-Matthews et al. [6] disposaient d’un test de résistance et pour la majorité, le profil de résistance était prédit par un modèle basé sur d’autres variables. Par rapport à cela, nous disposons d’un niveau élevé d’exhaustivité des données sur la résistance (67 % avec au moins un test), nous n’avons donc aucune raison de croire que notre plus faible prévalence de résistance avancée est due à des tests insuffisants. Une analyse d’une base de données américaine portant sur des personnes ayant commencé un nouveau régime en 2015 ou après a signalé très peu de cas de résistance à ≥ 2 classes (environ 0,04 % de l’ensemble de la base de données) ; Toutefois, seulement 24 % des personnes classées comme HTE ont subi au moins un test de résistance, et parmi celles dont le test a été enregistré, 8 % présentaient une résistance avancée. [17]. Il est important de noter que pour les personnes présentant une résistance avancée dans notre matériel (dont 72 % ont été traitées avec des schémas thérapeutiques standards ne répondant pas aux critères de « thérapie de sauvetage » ou « 4DR »), le taux de suppression était de 94 %, soulignant que les antirétroviraux puissants d’aujourd’hui (tels que les INSTI) avec une barrière élevée à la résistance) conduisent à une suppression chez une proportion élevée de ceux qui auraient eu une infection plus difficile à traiter avant ces médicaments.
Comme dans les études précédentes sur l’HTE, les personnes atteintes du VIH difficiles à traiter dans notre cohorte étaient plus âgées, avaient eu une première année de test positif au VIH plus tôt et avaient un nadir de CD4 inférieur à celui des personnes non difficiles à traiter. [5, 6]. On peut donc s’attendre à ce que la mise en œuvre d’un TAR précoce pour tous entraîne une diminution de l’incidence du VIH difficile à traiter à l’avenir, même si un diagnostic tardif reste un défi. [18]. Cependant, des rapports antérieurs n’ont pas trouvé de risque plus élevé d’ETH chez les femmes séropositives, et le risque plus élevé de VIH difficile à traiter que nous avons observé s’expliquait entièrement par un échec virologique plutôt que par l’expérience thérapeutique. Environ 39 % des personnes séropositives en Suède sont des femmes, et bien que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes aient des taux de suppression légèrement plus élevés que les personnes ayant contracté le VIH par contact hétérosexuel, il n’y a pas de grandes différences dans la suppression virologique entre les voies de transmission au niveau national. [3]. Néanmoins, nos résultats indiquent une fréquence plus élevée d’échecs virologiques récents et ≥ 2 changements suite à un échec chez les femmes, ce qui suggère qu’une attention accrue sur ce groupe de patients pourrait être motivée. Il a été rapporté que le sexe féminin prédit une mauvaise observance [19]ainsi que dans la cohorte suédoise VIH, les hommes avaient des chances significativement plus élevées d’observance parfaite. [12]. Les obstacles à l’observance chez les femmes séropositives n’ont pas, à notre connaissance, été étudiés en Suède. Les obstacles suggérés dans d’autres contextes comprennent la dépression et d’autres problèmes psychiatriques, l’expérience de la violence, la stigmatisation et la discrimination, ainsi que le stress des soignants. [20]. Améliorer l’observance du traitement chez les femmes séropositives devrait donc être une priorité.
Les mesures des résultats rapportés par les patients fournissent une perspective directe de la santé perçue par les personnes vivant avec le VIH. Il a été démontré que l’utilisation des résultats rapportés par les patients améliore les soins cliniques et est également recommandée dans les essais cliniques. [21]. Un questionnaire de santé a été introduit dans InfCareHIV en 2011, et il a été validé et démontré qu’il identifie les personnes à risque d’échec ou nécessitant une évaluation supplémentaire. [12]. À notre connaissance, aucune étude antérieure n’a analysé l’état de santé déclaré par les patients atteints du VIH difficile à traiter, mais la moindre satisfaction que nous avons observée est en ligne avec le fardeau élevé de comorbidité décrit pour les personnes HTE. [22]. Il convient de noter que la direction causale ne peut être établie à partir de cette observation transversale. D’autres modèles sont nécessaires pour déterminer si un VIH difficile à traiter entraîne une moins bonne perception de la santé, par exemple en raison des effets secondaires de schémas thérapeutiques de TAR plus complexes. [13]ou une mauvaise santé conduit à un VIH difficile à traiter, en raison d’une mauvaise observance [23]davantage d’interactions médicamenteuses en raison de comorbidités [24]ou d’autres mécanismes.
Une limite importante de ce travail est la faible couverture du questionnaire de santé. Nos résultats sur la santé perçue et l’observance autodéclarée doivent donc être interprétés avec prudence, d’autant plus que les personnes qui remplissent le questionnaire représentent probablement un sous-ensemble distinct avec une forte implication dans les soins (biais de non-réponse). [25]. Le faible nombre de questionnaires remplis nous a également empêché d’analyser les associations entre des sous-catégories distinctes de VIH difficile à traiter et les mesures des résultats rapportés par les patients. De plus, nous manquons d’informations sur les comorbidités médicales et psychiatriques ainsi que sur les médicaments non TAR. Il convient également de noter que la définition de la catégorie « ≥ 2 commutations suite à une défaillance » inclut à la fois les commutations dues à une défaillance et celles dues à d’autres raisons (puisque la cause de la commutation peut être difficile à délimiter dans les données du registre). L’identité de genre a récemment été ajoutée au registre suédois du VIH, mais au moment de l’extraction de ces données, la faible couverture exclut l’utilisation de cette variable. Comme pour d’autres études observationnelles, il existe un risque de confusion résiduelle dans les relations entre le VIH difficile à traiter et les résultats du traitement. Les points forts de ce travail comprennent une couverture nationale complète, une fréquence élevée de tests de résistance et l’inclusion des résultats rapportés par les patients pour un sous-ensemble de la cohorte.
2024-03-18 15:41:40
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