L’une des avancées médicales les plus innovantes du 21e siècle – la stimulation cérébrale profonde (DBS) – a permis aux cliniciens de cibler des zones spécifiques du cerveau et de traiter des affections telles que la dystonie, l’épilepsie, les tremblements essentiels, la maladie de Parkinson et les troubles obsessionnels compulsifs. Cette procédure neurochirurgicale implique des électrodes implantées qui génèrent des impulsions qui contrôlent l’activité cérébrale anormale. Avec la croissance de DBS, les membres de la communauté médicale ont spéculé sur l’endroit où il pourrait s’étendre ensuite.
Annoncée en 2022, l’étude ADvance II (NCT03622905) évalue l’efficacité et l’innocuité du DBS chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer (MA), une maladie qui touche environ 6,2 millions d’Américains.1 L’étude en double aveugle durera 4 ans pour les participants, qui seront randomisés 2: 1 pour que le neurostimulateur soit activé ou non. Le DBS pour AD impliquera l’utilisation d’un dispositif implanté similaire à un stimulateur cardiaque, avec 2 fils attachés qui délivrent de légères impulsions électriques directement au fornix, qui a déjà été lié à la mémoire et à l’apprentissage.
Réseau de santé d’Allegheny (AHN) sera l’un des sites d’essai pour ADvance II, avec des efforts dirigés par Donald Whiting, MD, médecin-chef d’AHN et président de son Institut des neurosciences. Whiting s’est assis pour fournir le contexte de l’étude innovante, comment elle est menée et pourquoi elle diffère de la recherche DBS traditionnelle. Il a également fourni un contexte sur les découvertes précédentes qui ont conduit à l’essai, les mesures de résultats observées et pourquoi le ciblage du fornix a un potentiel substantiel.
NeurologyLive® : Comment l’étude ADvance II est-elle construite ?
Donald Whiting, MD : La première chose à savoir est que cette étude ADvance est une deuxième itération. L’étude ADvance I a été initialement réalisée pour examiner la sécurité de la stimulation cérébrale profonde dans le fornix pour les problèmes de mémoire chez les personnes âgées. Dans cette étude, le DBS s’est avéré très sûr, tout comme le DBS ordinaire est très sûr. Il y avait quelques différences détectables dans l’hippocampe, puis dans le lobe temporal médian, la stimulation du fornix suggérant qu’il y avait l’activité accrue que nous pensions être là.
En plus d’améliorer les symptômes de la maladie d’Alzheimer, il semblait également améliorer la fonction exécutive, le jugement et la résolution de problèmes, ainsi que la mémoire elle-même. L’étude ADvance initiale a montré que c’était sûr et c’était dans 9 centres – nous [AHN] n’étaient pas l’un d’entre eux. Cela a conduit à l’étude ADvance II, qui est actuellement en cours. Nous sommes l’un des 14 centres de cette étude aux États-Unis et il y en a plusieurs qui s’y ajoutent. Il y en a 8 en Allemagne et 1 au Canada, je crois.
Ceci est le résultat d’une découverte fortuite d’Andres Lozano, MD, PhD, FRCPC, FRSC, FCAHS, à Toronto, qui faisait des recherches sur la stimulation cérébrale profonde pour une autre raison, l’obésité, et était un peu éloigné de la cible et s’est retrouvé dans le fornix.2 Ce qu’ils ont trouvé, c’est que la stimulation de cette région fornicéenne, le patient avait des souvenirs très intenses d’activités de type passé lointain. Souvenirs d’avoir été sur un terrain de jeu en tant qu’enfant, de voir les couleurs vives des choses qui les entourent, les traits faciaux détaillés des gens. C’était presque comme prendre un rhéostat sur une ampoule et augmenter la puissance de la fonction mémoire et la rendre plus lumineuse. C’est en quelque sorte ce que c’était, ce qui a ensuite conduit à l’étude ADvance.
ADvance II est spécifiquement une étude conçue pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer légère. Pas grave, mais seulement doux. Non seulement nous examinons la sécurité, mais le groupe examine l’efficacité pour s’assurer qu’elle est bénéfique. Il s’agit de regarder des patients avec le stimulateur de temps en temps et de comparer un groupe témoin et un groupe actif. En outre, il examinera quelques fréquences différentes car avec la stimulation cérébrale profonde, la combinaison d’électrodes, la largeur d’impulsion, la fréquence, l’amplitude, tout compte dans l’effet que vous créez avec la stimulation. Cette étude concerne principalement ce groupe d’Alzheimer légers, et elle recherche l’efficacité.
Existe-t-il des différences majeures dans la manière dont la DBS est administrée à ces patients par rapport à d’autres troubles du mouvement ? Ou comment avons-nous déjà utilisé DBS dans le passé ?
La stimulation cérébrale profonde a de multiples usages. Essentiellement, l’endroit où nous le plaçons dépend des symptômes que nous essayons de traiter. Dans le cerveau, il y a des circuits et il y a des centres relais. Et parfois, le circuit est asynchrone ou désynchronisé. Lorsqu’ils arrivent au centre de relais, les impulsions ne sont pas traitées de manière appropriée. Par exemple, pour les tremblements essentiels, nous aimons généralement placer l’électrode dans le noyau intermédiaire ventral du thalamus, qui est le centre de relais pour les tremblements où les fibres entrent. En ajustant les paramètres que j’ai mentionnés, nous pouvons réaligner les circuits. Cela devient plus synchrone.
La maladie de Parkinson, de même, pour le noyau sous-thalamique. Dans ce cas, c’est très similaire. Pour la maladie d’Alzheimer, la voie relais est le fornix de la mémoire. C’est là que nous stimulons. L’emplacement est différent, mais la procédure est la même. Le raisonnement derrière cela et la science est le même. L’autre chose que nous constatons lorsque nous opérons différentes zones de stimulation est que parfois l’amplitude ou la largeur d’impulsion ou la fréquence typiques sont différentes pour cet emplacement et pour cette maladie que pour d’autres. Vous ne pouvez pas dire “Eh bien, j’ai réglé les paramètres sur le même stimulant que pour les patients atteints de Parkinson, mais je n’ai pas obtenu beaucoup d’avantages.” Cette partie de la science que nous découvrons. Quels sont les bons réglages électriques pour obtenir un maximum d’avantages. Nous faisons la même chose pour l’obésité et la stimulation de l’hypothalamus. Ce que nous avons trouvé était un ensemble de paramètres nettement différent pour être efficace dans ce domaine que dans les troubles du mouvement.
Comment décidez-vous quelles sont les mesures de résultats de qualité, étant donné qu’il s’agit d’un domaine de recherche relativement inexploré ?
C’est un sujet brûlant pour la recherche. Il y a beaucoup de sociétés pharmaceutiques et de chercheurs qui étudient différentes choses. Une grande partie de la recherche est axée sur les plaques, la résolution des plaques, les biomarqueurs prédictifs, [vitamin] B12, un tas de choses différentes. C’est très bien, et cette recherche est très bien. Les chercheurs sur la plaque essaient d’inverser le problème pour obtenir une amélioration, qui est potentiellement vers une guérison, alors qu’il s’agit plutôt d’améliorer les symptômes d’une maladie chronique. Avec cela, il existe 4 principaux tests de mémoire standard qui sont des indicateurs bien acceptés de la maladie d’Alzheimer et de sa fonctionnalité. Tous ces tests sont utilisés avec tous les patients avant, pendant et après. Lorsque vous regardez toutes les différentes choses que vous examinez dans une étude, il est bon de garder des constantes et peu de variables, car vous savez alors ce que vous changez. Je ne suis qu’un des enquêteurs. Je ne suis pas l’enquêteur principal, il y a beaucoup de gens qui le font. Mais dans cette étude, nous examinons des tests standard que tout le monde accepte pour montrer une amélioration. Tout ce que nous essayons de faire, c’est d’améliorer les symptômes plutôt que de guérir.
Transcription éditée pour plus de clarté.
