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Plusieurs études issues de différents domaines de recherche soutiennent le rôle central du virus d’Epstein-Barr (EBV) dans le développement de la sclérose en plaques (SEP). Bien qu’avec la grande quantité de preuves soutenant l’association de l’EBV et de la SEP, il existe encore des lacunes dans la compréhension des mécanismes liant l’EBV à la physiopathologie. Actuellement, des recherches sont en cours pour déterminer si l’EBV provoque une neuroinflammation via l’auto-immunité ou l’immunité antivirale.1 En outre, des recherches supplémentaires étudient si l’interaction de l’EBV avec la susceptibilité génétique à la SEP explique pourquoi le virus favorise le dysfonctionnement immunitaire chez les patients sensibles.
Dans une récente interview avec NeurologyLive®, Omar Al-Louzi, MD, participant au forum annuel du Comité des Amériques pour le traitement et la recherche sur la sclérose en plaques (ACTRIMS), du 23 au 25 février 2023, à San Diego, en Californie, s’est assis au forum pour discuter de l’utilisation actuelle de techniques d’imagerie intégrées dans la pratique quotidienne pour le suivi des infections chez les patients atteints de SEP. Al-Louzi, directeur du Visual Outcomes Laboratory de Cedars Sinai, a également expliqué comment les cliniciens peuvent utiliser l’imagerie pour en savoir plus sur la façon dont la SEP se développe aux premiers stades. En outre, Al-Louzi a partagé ses sentiments sur la façon dont les cliniciens gèrent la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) et les domaines qui doivent être améliorés ainsi que la manière de lutter contre ces domaines difficiles.
NeurologieEn direct : Quel est le défi auquel les cliniciens sont confrontés pour détecter les lésions de la LEMP dans le cerveau à l’aide de l’imagerie ?
En ce qui concerne l’imagerie, c’est l’un des principaux moyens de détecter certaines de ces réactivations d’infections virales. Le plus souvent, nous l’utilisons dans la LEMP, lorsqu’un patient commence l’un de ces traitements qui a été lié à cette réactivation. Aujourd’hui, le défi que la plupart des cliniciens doivent relever dans leur pratique quotidienne est qu’il peut parfois être difficile de distinguer l’apparition très précoce des lésions de la LMP dans le cerveau, cette infection virale particulière, des lésions de la SEP. Ou cela peut se produire à proximité de lésions plus anciennes, provoquant ce dilemme où nous ne savons pas si cette nouvelle lésion est liée au virus lui-même. Est-ce lié à l’activité de la SEP ? Au fur et à mesure que l’infection progresse, vous remarquerez certaines caractéristiques sur l’imagerie qui sont très typiques de cette infection qui était censée s’accumuler.
Il existe d’autres outils que nous utilisons en tant que cliniciens, notamment certains tests sanguins, des tests du liquide céphalo-rachidien, que nous pouvons exécuter pour détecter la présence de ce virus ou, dans le cas de tests sanguins, une exposition antérieure à ce virus. Mais dans de nombreux cas, ces tests n’ont pas la sensibilité nécessaire pour confirmer le diagnostic. Même s’ils peuvent revenir comme négatifs, cela n’exclut pas nécessairement la présence de PML. Notre espoir est qu’en introduisant de nouvelles méthodes sur lesquelles les IRM peuvent être analysées, nous pourrons obtenir un signal de détection précoce de la présence de cette réactivation avant que les symptômes ne se développent. C’est la cible idéale, si nous pouvions réaliser qu’une personne est à risque de contracter ce virus ou peut présenter des signes précoces d’infection, alors souvent, modifier ses médicaments et son plan de traitement est la première étape pour l’atténuer. Parce que cela restaurera la réponse immunitaire efficace qui peut aider à combattre le virus et à s’en débarrasser.
L’intégration de la surveillance par imagerie suite à une infection à EBV peut-elle aider les patients en termes de traitement et de résultats ?
Nous avons certainement vu beaucoup de recherches, y compris des présentations ici à ACTRIMS, qui approfondissent cette relation entre l’EBV et l’apparition de la sclérose en plaques à la suite de cette infection. Nous savons, sur la base de ces études, qu’alors qu’une majorité significative de la population est exposée et infectée par l’EBV, seule une petite proportion de ceux qui sont infectés développent une sclérose en plaques. Il y a certainement d’autres facteurs en jeu ici en ce qui concerne le risque de développer la SEP suite à une infection à EBV. Je pense que c’est une approche idéale ou une façon idéale pour nous d’intégrer la surveillance par imagerie dans le cadre de la détermination des personnes à risque. Pouvons-nous détecter les premiers signes de SEP chez les personnes susceptibles de développer une SEP suite à une infection à EBV ?
C’est aussi une approche délicate et difficile. Parce que lorsque les symptômes de l’EBV sont apparents, le syndrome clinique le plus courant qui se produit est ce que nous appelons la mononucléose infectieuse. Cela ne se produit pas chez la majorité des personnes exposées à l’EBV. Quand c’est le cas, c’est un marqueur très précis de l’infection qui se produit. Nous pourrions prévoir des études en cours de conception où nous pourrions suivre les personnes qui contractent l’infection avec des IRM de routine pour essayer de détecter les premiers signes de développement de la SEP ou de ceux qui ont été testés positifs pour la sérologie EBV, qui pourraient être plus à risque. Surtout s’il existe des facteurs génétiques qui pourraient être liés à un risque plus élevé d’auto-immunité ou de SEP en particulier, dont nous savons qu’ils existent. Ce sera une approche qui, je pense, est encore à l’étude. Nous avons encore besoin de plus d’informations sur l’efficacité potentielle des approches. Plus important encore, si nous utilisons l’IRM dans ce contexte particulier, permet-elle un diagnostic plus précoce ? Est-ce que cela aiderait le patient en fin de compte en termes de délai dans lequel il pourra commencer le traitement et modifier ses résultats du point de vue de la SEP ?
Pourquoi l’étude de la LEMP chez les patients atteints de SEP est-elle difficile et quelles mesures peuvent être prises pour relever ce défi ?
Je pense que c’est un domaine qui évolue définitivement dans notre domaine, d’autant plus que nous constatons une augmentation progressive du nombre de médicaments que nous utilisons pour la SEP et que nous comprenons lesquels en particulier présentent le risque le plus élevé de provoquer une LEMP. La prise en charge dépend du médicament sous-jacent. Plus important encore, si le patient qui développe une LEMP présente d’autres facteurs de risque qui le placent dans une position où sa réponse immunitaire pourrait être supprimée en dehors du médicament qu’il prend ou de son traitement particulier contre la SEP.
Je dirais que c’est la toute première question que nous, cliniciens, posons dans ce contexte particulier. Souvent, si c’est quelque chose que nous pensons être purement lié aux médicaments, où il n’y a pas d’autres facteurs connus qui pourraient entraîner une suppression immunitaire, à part le médicament lui-même, alors, il existe des méthodes que nous pourrions non seulement arrêter le médicament. Mais dans le cas du natalizumab, l’un des médicaments de perfusion, nous instaurons des protocoles pour essayer de le retirer du corps. Nous n’avons pas d’essais cliniques randomisés qui évaluent réellement les avantages de cette procédure particulière pour essayer de faire un retrait accéléré ; bien que nous ayons souvent besoin de l’utiliser, en particulier pour les personnes qui ont reçu les perfusions relativement récemment, en ce qui concerne leur apparition de PML.
Je pense qu’il y a ce besoin de plus d’études, en particulier d’essais cliniques qui approfondissent l’aspect de la manière appropriée de gérer une infection à la LEMP une fois qu’elle s’est développée chez un patient atteint de SEP liée aux médicaments. La bonne nouvelle est que dans la plupart des cas, grâce à la détection précoce – qui est vraiment l’élément clé ici – nous sommes souvent en mesure d’arrêter l’infection ou au moins de prévenir toute autre blessure neurologique rien qu’avec cela, en dehors de tout autre facteur de risque de immunosuppression. Sur la base des études dont nous disposons sur la LMP, comparant cette infection dans la SEP à d’autres cohortes de patients, les résultats ont tendance à être relativement plus favorables. L’autre aspect, qui est un peu plus difficile, c’est que la LMP est une infection tellement rare. Cela limite vraiment notre capacité à l’étudier dans le cadre de grands essais cliniques de traitements. Je pense que nous devons répartir les ressources entre plusieurs centres. Ce sera la prochaine étape, pour établir, espérons-le, des registres et des approches multicentriques qui peuvent tirer parti de la puissance de la collaboration entre différents centres à travers le pays, sinon le monde, pour essayer de faire le meilleur pour nos patients en ce qui concerne le traitement et la gestion de PML.
Dans le deuxième scénario, un patient atteint de SEP pourrait présenter d’autres facteurs de risque immunosuppresseurs. Certains d’entre eux incluent l’exposition à la chimiothérapie dans le passé, le fait de suivre des traitements qui ne sont pas aussi facilement réversibles et toute autre condition immunosuppressive. S’ils ont des antécédents de tumeurs malignes sous-jacentes ou d’affections pour lesquelles leur réponse immunitaire pourrait être supprimée, en plus de la SEP, des essais cliniques sont actuellement en cours pour mieux comprendre si l’instauration de certaines formes d’immunothérapies pourrait aider les patients qui ont des conditions qui ne leur permettent pas de reconstituer leur réponse immunitaire contre le virus. Mais je dirais que l’applicabilité dans la SEP n’a pas encore été étudiée. Nous attendons avec impatience plus de données à ce sujet et sur la façon dont nous pouvons, espérons-le, mieux gérer la LMP et la SEP.
Transcription éditée pour plus de clarté.
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