Il n’y a pas si longtemps, les centres de soins d’urgence n’existait pas. Le service des urgences de l’hôpital a été utilisé uniquement pour les urgences. Médecins de premier recours a pris des appels après les heures, voir les patients dans leur cabinet ou aux urgences en cas de besoin. L’assurance a joué un rôle insignifiant. Lorsque des soins spécialisés étaient nécessaires d’urgence, les médecins de premier recours appelé – oui, appelé – un collègue chirurgical ou médical directement pour faire avancer les choses. C’était un système remarquablement efficace.
Je suis médecin de famille, et c’était ainsi que fonctionnait notre système de soins de santé primaires lorsque j’ai commencé à pratiquer — mais je représente une façon de fournir des soins de santé qui est presque éteinte.
J’ai été formé pour fournir des soins aigus et la gestion des maladies des adultes – ainsi que des soins chirurgicaux mineurs, d’urgence, gynécologiques et pédiatriques, et la gestion de la santé comportementale. Mon éducation a fourni une vaste expérience pratique et a inculqué un sentiment d’obligation envers le patient. On m’a appris : “Faites ce qui est juste pour le patient et vous serez récompensé.”
Dans les années 1980, un changement radical s’est produit – l’industrie des HMO / des soins gérés a commencé un processus constant de modification du système médical américain alors que les organisations d’assurance supposaient contrôle croissant. J’ai pratiqué à travers des diagnostics et des procédures de codage payants de plus en plus compliqués; Terminologie procédurale actuelle de cette année (CPT) et Classification internationale des maladies (CIM-10) les livres de codes comptent à eux seuls plus de 2 000 pages. Entre les différents barèmes d’honoraires et les paiements autorisés, les accréditations lourdes, les autorisations préalables, la paperasserie sans cesse croissante et les nouvelles réglementations sans fin, il y a eu tellement de changements majeurs dans le climat administratif et une telle augmentation des frais généraux que les petits cabinets de soins primaires ont été obligés de s’adapter ou échouer.
De nombreux cabinets de soins primaires en petits groupes regroupés dans de plus grandes organisations qui contrôlaient la prestation des soins de santé ainsi que la gestion financière. Les soins hospitaliers et les soins en maison de retraite par les médecins de premier recours ont été arrêtés afin de générer plus de temps pour les prestations de bureau. Les hôpitaux ont également consolidé et a commencé à employer de nombreux médecins, avec une gestion serrée qui contrôle et oriente les soins. La responsabilité des soins de santé d’un individu a été régulièrement retirée aux fournisseurs et confiée à diverses bureaucraties du système. Les soins médicaux qui étaient « couverts » et pour lesquels le remboursement était le plus élevé — et non les soins nécessaires ou souhaités — sont devenus le centre de la prise de décision médicale.
Il y avait un exode des médecins de premier recours travailler dans des surspécialités qui payaient plus sans le défi de l’administration de bureau. Les étudiants en médecine, aux prises avec des prêts étudiants, sont devenus moins enclin poursuivre une carrière sous-payée dans les soins primaires embourbée dans un travail administratif en constante évolution avec peu de temps pour se concentrer sur les soins aux patients. Le recrutement des médecins devenant plus difficile, Infirmières praticiennes et assistants médicaux commencé à combler le vide. L’utilisation de centres de soins d’urgence et le département d’urgence pour les services de soins primaires de routine.
Échange d’informations aggravé. Les soins aux patients étaient de plus en plus fragmenté. Les lignes de communication collégiale au sein de notre communauté médicale ont pratiquement disparu. Il y avait des retards de plus en plus évidents dans les services et des problèmes avec le coordination des soinsnotamment entre les hospitalisations/maisons de repos et la prise en charge ambulatoire.
Des systèmes ont été mis en place pour contrôler la montée en flèche des coûts des soins de santé : HMO et soins gérés avec divers accords de capitation, employeurs auto-assurés gérant les soins de santé pour les employés, systèmes basés sur la valeur avec des mesures de qualité et des lignes directrices à taille unique. systèmes. Pourtant, les coûts n’étaient pas maîtrisés.
Pour améliorer les résultats pour les patients et contrôler les coûts, nous devons repositionner le patient au centre du processus décisionnel, comme l’a fait le système médical dont je me souviens au début de ma carrière médicale.
Pour perturber et réinventer le système actuel de soins primaires, les décideurs doivent :
- Construire un consensus avec les assurances, les grands systèmes de soins de santé et le gouvernement pour envisager la prestation de soins médicaux primaires en dehors et parallèlement à la prestation de soins de santé surspécialisés.
- Structurer un environnement débarrassé des assurances pour la prestation des soins primaires et de nombreux services diagnostiques et thérapeutiques qu’il coordonne.
- Plutôt qu’une couverture d’assurance traditionnelle, obliger les payeurs d’assurance/gouvernement à payer aux individus une allocation ajustée au risque pour les services de soins primaires et pour certains services diagnostiques et thérapeutiques. À l’aide de leur allocation de soins primaires, les personnes achèteraient ces services directement auprès des médecins de soins primaires et des fournisseurs de diagnostics et de thérapies de leur choix.
- Réorganisez le système de formation médicale pour créer une nouvelle main-d’œuvre indépendante en soins primaires travaillant directement pour le patient en dehors du cadre de l’assurance.
Dans un tel système, un individu recevrait des frais fixes annuels ou mensuels pour les services de soins primaires par l’assurance/Medicare/Medicaid/TriCare, avec un ajustement des risques non basé sur un système de codage et ne nécessitant pas de documentation sur les risques des médecins de soins primaires (PCP). La stratification des risques serait négociée entre le payeur et l’individu, comme c’est le cas pour les déterminations d’assurance-invalidité et d’assurance-vie. Le PCP contracterait indépendamment avec chaque patient et non avec les payeurs d’assurance. Les patients choisiraient leur PCP et paieraient les services de soins primaires facturés par leur PCP, qui ne serait pas tenu d’utiliser une procédure ou un codage de diagnostic spécifique pour déterminer les frais. Les frais peuvent être à la carte ou forfaitaires.
Les services diagnostiques et thérapeutiques commandés par les PCP sont souvent très coûteux dans le cadre du système d’assurance actuel, mais les alternatives en espèces ont commencé à réduire les coûts. GoodRx et celui de Mark Cuban Compagnie pharmaceutique CostPlus sont des alternatives peu coûteuses à la couverture d’assurance pour les médicaments génériques. Des aides auditives bon marché et de haute qualité sont maintenant disponible sans ordonnance. Escomptes de caisse pour les services de laboratoire et l’imagerie radiologique ont commencé à apparaître pour les personnes sans assurance. Introduire plus de concurrence en espèces uniquement dans le monde compliqué de “certificat de besoin« Les services de diagnostic dominés se font attendre depuis longtemps.
Assurer la transparence des prix et introduire plus de concurrence dans un marché où le patient est au centre du processus est nécessaire non seulement dans les soins primaires, mais dans d’autres domaines de la médecine. Des milliards de dollars des dépenses des tiers intermédiaires peuvent et doivent être éliminées.
Une relation directe médecin de soins primaires-patient qui contrôle les services de soins primaires, avec une assurance seulement tangentiellement impliquée, est la seule voie viable pour sauver et réinventer les soins primaires.
David M. Smith, MD, est médecin de famille certifié depuis 41 ans. Il est le fondateur d’Access HealthCare, un cabinet indépendant de groupe de soins primaires en Virginie centrale.
