Une statine immédiate après un AVC aigu réduit l’invalidité

MUNICH — L’administration d’un traitement intensif par statines aux patients ayant subi un AVC ischémique léger aigu ou à haut risque d’accident ischémique transitoire (AIT) immédiatement après le début réduit considérablement le risque d’un mauvais résultat fonctionnel par rapport à un traitement différé, sans compromettre la sécurité, les résultats du INSPIRE spectacle d’essai.

La recherche, présentée lors de la 9e conférence européenne de l’organisation des accidents vasculaires cérébraux (ESOC) le 26 mai, a également montré qu’un traitement antiplaquettaire intensif réduisait le risque d’accident vasculaire cérébral récurrent, mais avec un risque de saignement accru par rapport au traitement standard.

L’étude a porté sur plus de 6000 patients atteints d’AVC ischémique léger aigu ou d’AIT et d’athérosclérose intracrânienne ou extracrânienne (ICAS/ECAS), qui ont été répartis au hasard dans un plan factoriel 2 x 2 pour comparer le traitement antiplaquettaire intensif par rapport au traitement antiplaquettaire intensif et le traitement intensif par statine dans les 24 heures. vs attendre jusqu’à 72 heures après le début.

Le traitement antiplaquettaire intensif par clopidogrel plus aspirine a réduit le risque d’AVC récurrent dans les 90 jours de 21 % par rapport à la monothérapie standard, bien qu’il ait également doublé le risque d’hémorragie modérée à sévère.

Commencer un traitement intensif par statine avec de l’atorvastatine dans les 24 heures suivant son apparition n’a eu aucun impact sur le risque d’AVC récurrent, mais a réduit de 16 % le risque d’un mauvais résultat fonctionnel par rapport à une attente jusqu’à 72 heures.

De plus, il était “sûr, sans risque accru de saignement, d’hépatotoxicité ou de toxicité musculaire”, a déclaré le présentateur de l’étude, Yilong Wang, MD, Département de neurologie, Hôpital Tiantan de Pékin, Centre national de recherche clinique, Pékin, Chine.

Il y avait, cependant, une suggestion d’une interaction entre la thérapie antiplaquettaire intensive et la thérapie intensive immédiate aux statines, a-t-il noté, avec une tendance à l’augmentation des saignements par rapport au retard du début de la thérapie aux statines.

Approché pour commentaires, co-président de la session Carlos Molina, MD, directeur de l’unité d’AVC et d’hémodynamique cérébrale à l’hôpital universitaire Vall d’Hebron, Barcelone. L’Espagne, a déclaré que l’étude est “importante car lorsque nous examinons les études sur les AVC mineurs et les AIT, elles se concentrent uniquement sur les résultats à long terme en termes d’AVC récurrents”.

Il a dit Actualités médicales Medscape que “en mettant les statines dans l’équation et en examinant leur impact sur les résultats à long terme, l’étude démontre que les statines sont associées… en particulier à des réductions des accidents vasculaires cérébraux invalidants, et c’est bien.”

Récurrence et progression

Wang a commencé par souligner que les AVC légers aigus et les AIT à haut risque sont courants et sous-estimés, avec un risque relativement élevé de récidive et de progression, souvent dû à l’ICAS/ECAS.

De nombreuses directives recommandent un traitement antiplaquettaire intensif dans les premières 24 heures après l’événement, mais Wang a souligné qu’il y a peu de preuves à l’appui, et un méta-analyse suggéré que la fenêtre pour un traitement efficace peut aller jusqu’à 72 heures.

De plus, un traitement intense aux statines semble être bénéfique pour la prévention secondaire de l’AVC athéroscléreux dans la phase non aiguë, bien qu’il n’y ait aucune preuve d’effets neuroprotecteurs dans la phase aiguë ni du moment optimal pour commencer les médicaments.

Wang a également noté qu’il existe un potentiel d’interaction entre le traitement intensif antiplaquettaire et les statines qui pourrait augmenter le risque de saignement.

Pour approfondir leurs recherches, les chercheurs ont mené une étude multicentrique impliquant des patients âgés de 35 à 80 ans ayant subi un AVC ischémique aigu ou un AIT.

Le premier était défini comme un infarctus unique aigu avec une sténose de 50 % ou plus d’une artère intracrânienne ou extracrânienne majeure qui “explique probablement l’infarctus et les symptômes”, ou des infarctus multiples d’origine de grosse artère, y compris des plaques vulnérables non sténosées.

Les patients devaient avoir un score sur l’échelle des accidents vasculaires cérébraux des National Institutes of Health de 4 à 5 24 heures ou moins après le début de l’accident vasculaire cérébral aigu ou de 0 à 5 entre 24 et 72 heures après le début.

L’AIT était défini comme une sténose de 50 % ou plus des principales artères intracrâniennes ou extracrâniennes qui expliquent probablement les symptômes, et un ABCD² score de risque d’AVC de 4 ou plus dans les 24 à 72 heures suivant le début.

Les patients ont été exclus s’ils avaient reçu une bithérapie antiplaquettaire avec de l’aspirine et du clopidogrel ou un traitement par statine de haute intensité dans les 14 jours suivant la randomisation ou avaient eu une thrombolyse intraveineuse ou un traitement endovasculaire après un AVC aigu ou un AIT.

Les personnes incluses dans l’essai ont été réparties au hasard dans un plan factoriel 2 x 2 pour recevoir :

• Traitement antiplaquettaire intensif ou bicéphale avec clopidogrel et aspirine plus traitement immédiat par statine de haute intensité avec atorvastatine

• Thérapie antiplaquettaire intensive plus thérapie retardée aux statines de haute intensité

• Traitement antiplaquettaire standard avec de l’aspirine seule plus un traitement immédiat aux statines de haute intensité

• Traitement antiplaquettaire standard plus traitement retardé aux statines de haute intensité

Au total, 6100 patients ont été recrutés dans 222 hôpitaux de 99 villes de 25 provinces chinoises. L’âge moyen était de 65 ans et 34,6 % à 37,0 % étaient des femmes. Un AIT a été enregistré chez 12,2 % à 14,1 % des patients ; 19,5 % à 19,7 % ont eu un seul infarctus aigu et 66,4 % à 68,1 % ont eu des infarctus multiples aigus.

Le délai de randomisation était de 24 heures ou moins après le début de l’événement dans 12,5 % à 13,2 % des cas contre 24 à 48 heures chez 41,2 % à 42,5 % et 48 heures ou plus chez 44,9 % à 45,7 % des patients.

Le principal résultat d’efficacité, défini comme un accident vasculaire cérébral à 90 jours, était significativement moins fréquent avec le traitement antiplaquettaire intensif par rapport au traitement antiplaquettaire standard, avec une probabilité cumulée de 9,2 % contre 7,3 %, ou un risque relatif de 0,79 (IC à 95 %, 0,66-0,94 ; P = 0,007).

Le clopidogrel associé à l’aspirine a également été associé à une réduction significative d’un événement vasculaire composite d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde ou de décès d’origine vasculaire par rapport à l’aspirine seule, à 7,5 % contre 9,3 %, soit un risque relatif de 0,80 (IC à 95 %, 0,67-0,95, P = 0,01), ainsi qu’une réduction des taux d’AVC ischémique (P = 0,002) et AIT (P = .02).

Le critère de jugement principal de sécurité, défini comme un saignement modéré à sévère selon les critères GUSTO, a été augmenté avec un traitement antiplaquettaire intensif, à 0,9 % contre 0,4 % pour l’aspirine seule, avec un risque relatif de 2,08 (IC à 95 %, 1,07-4,03 ; P = .02).

En ce qui concerne l’utilisation des statines, Wang a montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans les taux d’AVC à 90 jours entre le traitement intensif différé et immédiat, avec une probabilité cumulée de 8,4 % contre 8,1 %, ou un rapport de risque de 0,95 (P = 0,58).

Il n’y avait également aucune différence dans les taux de saignements modérés à sévères, à 0,8 % avec un traitement immédiat contre 0,6 % pour un traitement intensif par statine retardé, ou un rapport de risque de 1,36 (IC à 95 %, 0,73-2,54 ; P = 0,34).

Wang a indiqué qu’il n’y avait pas de différences significatives dans les principaux résultats secondaires d’efficacité et de sécurité.

L’analyse de la distribution des scores de l’échelle de Rankin modifiée à 90 jours a toutefois indiqué qu’il y avait une réduction significative du risque de mauvais résultat fonctionnel, défini comme un score de 2 à 6, avec un traitement par statine immédiat ou retardé, à un rapport de cotes de 0,84 (IC à 95 %, 0,72-0,99 ; P = 0,04).

Enfin, il a été constaté que l’association d’une bithérapie antiplaquettaire à une thérapie intensive immédiate par statine était associée à une augmentation des saignements modérés à sévères par rapport à une thérapie retardée par statine, affectant 1,1 % contre 0,7 % des patients. L’association n’a néanmoins pas atteint la signification statistique, avec un rapport de risque de 1,70 (IC à 95 %, 0,78-3,71 ; P = 0,18).

L’étude a été financée par la National Natural Science Foundation of China, le National Key R&D Program of China, le Beijing Outstanding Young Scientist Program, le Beijing Youth Scholar Program et le Beijing Talent Project. Le médicament a été fourni par Sanofi et Jialin Pharmaceutical. Aucune relation financière pertinente déclarée.

9th European Stroke Organization Conference (ESOC) 2023. Présenté le 26 mai 2023. Résumé 3116

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