Ces dernières années, les systèmes de santé sont parvenus à mieux reconnaître et comprendre ce que l’on appelle les « déterminants sociaux » de la santé, c’est-à-dire les forces socio-économiques qui contribuent à une moins bonne santé et à une espérance de vie plus courte. Cela inclut des facteurs tels que l’itinérance, l’insécurité alimentaire et la violence domestique. Les femmes pauvres et les femmes de couleur sont plus susceptibles d’être blessées par leurs partenaires intimes – bien qu’il n’y ait pas de pénurie de femmes de la classe moyenne ou plus riches qui sont également endommagées.
L’approche des déterminants sociaux des soins de santé ne signifie pas que les hôpitaux louent un appartement à tout le monde, commandent leur nourriture ou engagent un avocat spécialisé en divorce, bien que parfois les fonds du système de santé soient ciblés sur ces besoins sociaux, comme le logement temporaire. Cela signifie que les médecins, les infirmières, les cliniques et les hôpitaux ont commencé à aborder ces problèmes différemment – comprenant qu’il s’agit bien de problèmes de santé – aggravés par les difficultés économiques et les inégalités. Les systèmes de santé travaillent désormais davantage en collaboration avec les services sociaux pour y faire face ensemble.
À la clinique PurpLE, Ravi ne voit pas la violence conjugale comme une série de fractures, d’yeux noirs et de coups de couteau. “Je considère cela comme une infection”, a-t-elle déclaré. Il provoque à la fois des blessures aiguës – ces os brisés – et des dommages chroniques continus. Elle se propage d’une personne à l’autre – les agresseurs ont souvent blessé plus d’une femme dans leur vie – et à la génération suivante. Les enfants qui sont témoins de violences ou qui ont été eux-mêmes agressés risquent de grandir et de perpétuer le cycle.
“Pour moi, le travail que j’ai fait, presque au cours de la dernière décennie, a vraiment mis en lumière tous les trous dans lesquels nous sommes tombés, terriblement à court, dans la compréhension de ce problème et de la responsabilité de la santé système de soins et la médecine en général pour y remédier », a déclaré Ravi.
Elle a commencé ce travail en créant une clinique médicale spéciale pour les survivants au sein d’un autre centre de santé communautaire financé par le gouvernement fédéral qui servait les personnes à faible revenu. Plus tard, elle a créé la PurpLE Health Foundation, qui a donné naissance à sa clinique PurpLE. Elle a également traité des femmes incarcérées à Rikers Island qui avaient été victimes de la traite, souvent en tant que travailleuses du sexe, et se sont retrouvées dans le système de justice pénale.
Ravi a appris à lire le terrain du mal sur leur corps, reconnaissant que les blessures « courantes » chez ces femmes n’étaient pas ce qu’elles semblaient. La difficulté à avaler, appelée dysphasie, est une maladie assez courante ; il a de nombreuses causes, dont certaines aussi simples que le reflux acide. Chez les patients de Ravi, c’est souvent la suite d’une tentative d’étranglement. Un genou douloureux peut ressembler au début de l’arthrose; chez ces femmes, c’est souvent parce qu’elles ont été poussées dans un escalier – souvent plus d’une fois. Lorsque Ravi regarde dans l’oreille d’une femme et voit des cicatrices, elle demande si elle a des bourdonnements dans les oreilles. “Oui”, lui disent-ils. Une raison courante : “Il avait l’habitude de me lancer des chaussures à la tête.”
Comment les systèmes de santé abordent différemment le dépistage
JPour lutter contre la violence domestique, les prestataires de santé ont commencé à élaborer de meilleurs processus de traitement en commençant par le premier : le dépistage.
Le dépistage de la violence est un outil de base dont disposent les prestataires de santé et qui leur permet d’agir rapidement pour identifier et traiter la violence domestique. Bien fait, le dépistage est un outil de diagnostic, une porte pour découvrir des blessures et des secrets. “Il n’y a pas de test sanguin ou d’imagerie” qui établit qu’une blessure a été infligée par un agresseur, a déclaré Vijay Singh, un médecin du système de santé de l’Université du Michigan qui a fait de la violence domestique une priorité clinique, de recherche et d’enseignement.
Certains systèmes de santé demandent simplement aux femmes de cocher une case sur un long formulaire d’admission ou de poser des questions de manière incohérente, maladroite ou opaque, a déclaré Jacqueline Campbell, professeur à la Johns Hopkins School of Nursing et experte de premier plan en matière de violence domestique et d’évaluation des risques.
La réponse des soins de santé a également longtemps été centrée sur les dépistages aux urgences, “qui ont finalement été un entonnoir vers la police”, a déclaré Virginia Duplessis, directrice du National Health Research Center on Domestic Violence. Désormais, les dépistages sont plus courants dans les soins primaires et dans d’autres contextes, où les signes de blessure peuvent ne pas être aussi évidents.
Parfois, la police doit être impliquée. Mais Duplessis a déclaré que l’accent est moins mis sur les flics et les tribunaux, et davantage sur les partenariats entre les soins de santé et les programmes de lutte contre la violence domestique avec l’expertise nécessaire pour planifier la sécurité – ou des interventions plus immédiates pour les femmes dont la vie est en danger imminent.
Même dans le meilleur des cas, les patients ont tendance à ne pas divulguer les abus la première fois qu’ils sont dépistés, donc les questions doivent être routinières, normalisées et répétées au fil du temps pour surmonter la stigmatisation, la honte, le désespoir, le déni et la peur. Peur de représailles, qu’ils perdent leurs enfants, que personne ne les croie, qu’ils soient blâmés ou que le dire à haute voix ne fasse qu’empirer les choses.
Le Michigan utilise une série de questions fondées sur des preuves, un protocole connu sous le nom de HITS – signifiant Hurt, Insult, Threaten and Scream. Singh essaie de normaliser le dépistage de manière à susciter une divulgation. Il commence par dire quelque chose comme : « De nombreux patients ont des problèmes de santé liés à leurs relations » ou « J’ai vu de nombreux patients qui ont des problèmes comme les vôtres et qui ont des relations potentiellement malsaines ». Cela peut faire en sorte que la femme blessée se sente moins comme si elle était la seule, moins comme si c’était de sa faute, et plus disposée à parler de la façon dont elle a vraiment eu cet os cassé, cette vilaine ecchymose, ces marques autour du cou.
Et si l’équipe de santé constate que la blessure a été infligée par un conjoint ou un partenaire, elle répond, en collaboration avec une agence locale de lutte contre la violence domestique, qui rendra visite à la victime à l’hôpital. Il n’incombe pas à la personne blessée de sortir et d’obtenir de l’aide; l’aide vient jusqu’à son chevet.
