Un traitement précoce par la metformine ne parvient pas à freiner les malheurs du diabète gestationnel

Dans une étude récente publiée dans la revue Réseau JAMA, Les chercheurs ont mené un essai clinique randomisé pour déterminer si un traitement précoce par la metformine pouvait réduire la dépendance à l’insuline et améliorer le contrôle glycémique chez les femmes enceintes présentant des symptômes de diabète gestationnel. Leurs résultats n’ont pas révélé d’amélioration des symptômes du diabète, contrairement aux croyances scientifiques et médicales antérieures. Les résultats secondaires de l’utilisation de la metformine, y compris les bénéfices sur le poids de la mère et la prise de poids du nourrisson, étaient mitigés et constituent la base d’études futures conçues pour étudier ces associations.

Étude: Metformine précoce dans le diabète gestationnel. Crédit d’image : Arturs Budkevics/Shutterstock

Diabète gestationnel et antécédents de traitement par metformine

Le diabète sucré gestationnel (DG) est un problème de santé mondial caractérisé par une hyperglycémie due à une intolérance aux glucides au début de la grossesse. Il s’agit d’un problème courant qui, selon les estimations, affecte près de 3 millions de futures mères chaque année, entraînant d’importantes charges sanitaires et économiques pour les personnes touchées. Ces fardeaux sont particulièrement prononcés dans les régions à revenu faible ou intermédiaire, compte tenu du coût élevé des interventions médicales dans les cas confirmés.

Il a été démontré que le diabète gestationnel est directement lié à de nombreuses issues néfastes de la grossesse, notamment un risque accru de diabète de type 2 pour la mère et son enfant, la prise de poids maternelle, la prééclampsie et la nécessité d’un accouchement par césarienne. Les risques fœtaux sont également accrus, notamment les blessures à la naissance et la détresse respiratoire du nourrisson, qui nécessitent toutes deux des admissions coûteuses en unité de soins intensifs néonatals (USI).

Des recherches ont montré qu’un meilleur contrôle glycémique peut atténuer considérablement les risques associés au DSG. Cependant, l’approche de prise en charge optimale pour obtenir ces résultats de grossesse reste insaisissable. Actuellement, la prise en charge implique une thérapie médicale, nutritionnelle et des exercices physiques, faute de quoi une pharmacothérapie utilisant une supplémentation en insuline est instaurée. Des études ont montré que l’insuline aide à atténuer le diabète gestationnel, améliorant ainsi les résultats périnatals. Cependant, il est indépendamment associé à une prise de poids gestationnelle excessive, à un risque accru d’hypoglycémie maternelle et infantile et au traitement des nourrissons dans les unités de soins intensifs néonatals.

Ces dernières années, les scientifiques ont exploré la metformine, un antidiabétique approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, comme alternative à l’insuline, en particulier au début de la grossesse. La metformine agit en traversant le placenta et en activant la voie de la protéine kinase activée par l’AMP (AMPK), entraînant des altérations des voies de la rapamycine, cette dernière régulant le transport des acides aminés placentaires. L’instauration précoce d’une pharmacothérapie impliquant la metformine peut atténuer le besoin d’insulinothérapie et potentiellement réduire la prise de poids gestationnel, bien que ces hypothèses n’aient jamais été vérifiées scientifiquement.

À propos de l’étude

Dans la présente étude, les chercheurs ont mené une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, avec l’hypothèse de travail selon laquelle la pharmacothérapie à la metformine au moment du diagnostic du diabète gestationnel serait statistiquement associée à de meilleures issues de grossesse pour les mères et les nourrissons. Les résultats ont été déterminés jusqu’à la naissance du nourrisson et ont été définis comme des valeurs primaires de glycémie à jeun déterminées en laboratoire d’au moins 5,1 mmol/L aux semaines 32 et 38 de gestation. Les critères de jugement secondaires ont été divisés en critères de jugement maternels et néonatals.

« Les résultats maternels secondaires étaient le délai avant l’initiation de l’insuline, la dose d’insuline requise, le développement d’une hypertension ou d’une prééclampsie induite par la grossesse, les hémorragies antepartum et post-partum, tout saignement, le mode et l’heure de l’accouchement avec détermination du nombre d’accouchements prématurés avant 37 semaines de gestation, les gain de poids depuis la randomisation jusqu’à l’accouchement et depuis la randomisation jusqu’à 12 semaines post-partum, contrôle glycémique capillaire autodéclaré et satisfaction du traitement.

Les critères de jugement secondaires néonatals comprenaient des mesures morphométriques (poids à la naissance, longueur de la tête et circonférence), des morbidités néonatales (admission en soins intensifs, ictère et anomalies congénitales majeures) et des scores d’Apgar inférieurs à 7. L’hypoglycémie néonatale a également été mesurée.

La population étudiée comprenait 510 femmes irlandaises âgées de 18 à 50 ans qui présentaient un diabète gestationnel confirmé mais dépourvues de diabète diagnostiqué (type 1, type 2, monogénique ou secondaire) inscrites dans l’efficacité de la metformine précoce en plus des soins habituels dans la réduction des grossesses gestationnelles. étude sur les effets du diabète (EMERGE). EMERGE est une étude de phase 3, randomisée, contrôlée par placebo, en double aveugle, sur l’intervention par metformine en plus de l’exercice de routine et de la thérapie nutritionnelle.

Les procédures d’étude impliquaient l’attribution aléatoire d’un placebo ou de metformine en plus des soins normaux.

« La metformine (ou un placebo apparié, identique en termes de goût, d’odeur, d’apparence et d’emballage à la metformine) a été démarrée à raison de 500 mg par jour, et titrée à la hausse tous les 2 jours pendant 10 jours, jusqu’à un maximum de 2 500 mg par jour (5 comprimés) en 2 jours. doses (1 500 mg le matin et 1 000 mg le soir), à prendre jusqu’à l’accouchement.

Si une hyperglycémie sévère nécessitant une intervention insulinique était observée chez un participant, la posologie supplémentaire d’insuline était déterminée en fonction du poids maternel et de la semaine de gestation d’initiation. L’évaluation des résultats impliquait des tests de laboratoire (glycémie à jeun et hémoglobine A)._1C) menée aux semaines de gestation 32 et 38 et remplissage du questionnaire de satisfaction du traitement du diabète (DTSQ) à la semaine 12. Les chercheurs ont ensuite rendu visite à un nouveau-né dans les 72 jours suivant l’accouchement pour déterminer et enregistrer les résultats maternels et fœtaux. Une dernière conversation téléphonique de suivi a été enregistrée pour la confirmation de la morbidité fœtale 12 semaines après l’accouchement.

Résultats de l’étude

Cette étude n’a pas pu trouver de différences statistiques entre les niveaux de glycémie à jeun ou les besoins en insuline des cohortes metformine et placebo (5,1 mmol/L) à 32 ou 38 semaines de gestation. L’initiation à l’insuline s’est produite chez 134 (51,1 %) participants au placebo et 101 (38,4 %) individus de la cohorte metformine. Une analyse alternative du temps jusqu’à l’événement a révélé une probabilité d’initiation de l’insuline significativement réduite dans le groupe metformine (rapport de risque, 0,66 [95% CI, 0.51-0.85]; P = 0,001).

Les participantes du groupe metformine ont présenté une prise de poids réduite entre le moment de la randomisation et l’accouchement (0,8 [3.3] kg contre 2,0 [3.6] kg; différence, −1,2 kg [95% CI, −1.99 to −0.42]; P = 0,003). Les risques d’hypertension induite par la grossesse, d’antepartum et de prééclampsie ne différaient pas entre les cohortes d’étude. De même, le déclenchement du travail, l’hémorragie post-partum et l’accouchement par césarienne ne différaient pas entre les groupes.

« Pendant la période de traitement, aucun décès de participant n’est survenu. Cependant, un parent biologique du groupe metformine est décédé 12 semaines après l’accouchement en raison d’une embolie pulmonaire importante.

Les critères de jugement secondaires néonatals différaient légèrement entre les cohortes, les nourrissons du groupe metformine présentant un poids moyen inférieur à celui du groupe placebo (3 393 [527] g contre 3506 [510] g). Ces différences n’étaient cependant pas statistiquement différentes. Les admissions aux soins intensifs et la rupture de l’état de santé pour ces admissions ne différaient pas entre les cohortes.

« … admission en unité de soins intensifs (15,6 % contre 12,5 %), détresse respiratoire nécessitant une assistance (9,2 % contre 6,9 ​​%), ictère nécessitant une photothérapie (0,4 % contre 0 %), Apgar inférieur à 7 à 5 minutes (0,4 % contre 0,4 %), des hypoglycémies inférieures à 2,6 mmol/L (13,7 % contre 13,0 %) et des anomalies congénitales majeures (3,8 % contre 2,7 %) »

Conclusions

La présente étude a examiné l’hypothèse selon laquelle une intervention par la metformine au début de la gestation pourrait atténuer les risques associés au diabète sucré gestationnel. Un essai clinique randomisé en double aveugle (510 personnes) n’a pas été en mesure de révéler la supériorité statistique de cette hypothèse, aucune différence n’ayant été trouvée entre les futures mères ayant consommé des suppléments de metformine et celles sous traitement placebo.

« Les résultats mitigés des critères de jugement secondaires prédéfinis suggèrent des domaines d’intérêt pour de futures recherches, y compris certains des critères de jugement secondaires néonatals. De plus, les résultats de cette étude confirment les bénéfices de la metformine sur la prise de poids maternelle, qui ont été rapportés dans des essais cliniques antérieurs. »

« Bien que la metformine soit considérée comme un traitement de première intention approprié par les recommandations des lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence, l’American Diabetes Association ne considère pas la metformine comme traitement de première intention, en particulier chez les femmes enceintes souffrant d’hypertension ou de prééclampsie ou celles à risque de contracture intra-utérine. restriction de croissance.