Un traitement contre le cancer salvateur hors de portée des populations rurales

Suzanne BeHanna a initialement refusé un traitement anticancéreux expérimental mais potentiellement salvateur.

Il y a trois ans, BeHanna, alors âgée de 62 ans, jeune mariée, était atteinte d’un lymphome de stade 4, malade de deux cycles de chimiothérapie ratés et malade de vivre dans un parc à roulottes près de l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston. C’était à l’automne 2019 et le traitement l’avait forcée à migrer à 750 miles à l’est de la campagne du Nouveau-Mexique, où elle s’était installée quelques mois seulement avant son diagnostic.

La thérapie par lymphocytes T récepteurs d’antigènes chimériques aurait pu être attrayante pour BeHanna si elle avait été disponible plus près de chez elle. Mais il n’est offert que dans les grands hôpitaux de transplantation.

BeHanna vivait à Houston depuis six mois, souffrant d’une chimiothérapie qui la faisait se sentir mal et n’a pas arrêté son cancer. Elle voulait rentrer chez elle pour mourir, mais son mari voulait qu’elle donne Thérapie cellulaire CAR-T une chance si son médecin l’approuvait.

La thérapie utilise les cellules T du patient, un élément clé du système immunitaire, pour lutter contre le cancer. Pionnier de la thérapie, le Dr Michel Sadelain, immunologiste au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, la décrit comme « un médicament vivant – une cellule T qui a été militarisée contre le cancer ».

Le traitement utilise un processus appelé aphérèse pour extraire les cellules T d’un patient, puis modifie génétiquement les cellules pour ajouter un récepteur, le antigène chimériquequi se lie aux cellules cancéreuses.

La fabrication de cellules CAR T prend environ 10 jours, mais comme seules trois sociétés – Bristol Myers Squibb, Gilead Sciences et Novartis – ont l’approbation de la Food and Drug Administration pour les produire commercialement, la réception des cellules pour perfusion peut prendre jusqu’à un mois. Une fois dans la circulation sanguine d’un patient, les cellules CAR T se multiplient, reconnaissent les cellules cancéreuses et les tuent. Si la thérapie fonctionne, le cancer du patient est généralement en rémission en un mois.

Coût d’utilisation de la thérapie CAR T-cell

Depuis environ 10 ans, les oncologues utilisent la thérapie CAR T-cell dans des essais cliniques pour des patients atteints de cancers du sang, notamment BeHanna, qui souffre d’un lymphome diffus à grandes cellules B, et d’autres atteints de leucémie lymphoblastique et de myélome multiple. Mais jusqu’à récemment, il n’était approuvé par la FDA que pour ceux qui avaient déjà subi deux séries infructueuses de traitements plus conventionnels, comme la chimiothérapie. Pour certains types de cancer du sang, le traitement entraîne une rémission en plus de la moitié des patients. En avril, pour la première fois, la FDA a approuvé la thérapie CAR T-cell pour les patients atteints de lymphome dont le cancer a récidivé dans les 12 mois après un seul cycle de traitement plus conventionnel.

Que plus de personnes soient éligibles à la thérapie CAR T-cell semble être une bonne nouvelle, mais le Dr Jason Westin, oncologue au MD Anderson, n’est pas immédiatement optimiste. Westin, président du comité des relations gouvernementales de l’American Society of Clinical Oncology, craint qu’à mesure que de plus en plus de patients deviennent éligibles, le coût – 375 000 $ à 475 000 $ – mettra à rude épreuve la capacité des assureurs à le soutenir.

Les patients qui répondent au seuil de traitement de la FDA constituent un groupe relativement restreint. “Si c’est une infime, infime fraction de patients qui reçoivent un traitement coûteux, c’est difficile pour le système, mais ce n’est peut-être pas un point d’arrêt”, a déclaré Westin. “Mais si vous augmentez cette part de gâteau pour les patients qui en bénéficient, cela commence à mettre davantage de pression sur des ressources limitées.”

Les compagnies d’assurance, y compris Medicare, paient pour la thérapie CAR T-cell, bien que selon la Leukemia & Lymphoma Society, elles ne couvrent généralement pas les frais de subsistance des patients qui doivent vivre loin de chez eux, souvent pendant des mois. Blue Cross Blue Shield a couvert les frais médicaux de BeHanna, mais pour les frais de subsistance, il ne lui a remboursé que 5 000 $, une petite fraction de ce qu’elle et son mari ont dépensé pour vivre à Houston.

Et de nouvelles recherches sur l’utilisation de la technologie pour traiter d’autres cancers, des maladies auto-immunes et même des infections pourraient exercer une pression sur la chaîne d’approvisionnement déjà limitée.

Il existe d’autres moyens, moins coûteux, de fabriquer des cellules CAR T en plus de s’adresser aux grandes sociétés pharmaceutiques. De nombreux chercheurs qui travaillent sur des essais cliniques, dont le Dr Michael Chu du Cross Cancer Institute à Edmonton, en Alberta, utilisent un bioréacteur de la taille d’une machine à pain fabriqué par Miltenyi Biotec pour modifier les cellules T en laboratoire. Certains centres médicaux ont mis en place des plateformes de fabrication de lymphocytes T internes qui utilisent d’autres bioréacteurs et protocoles.

Mais la FDA n’a pas accordé aux centres médicaux et aux institutions universitaires l’autorisation de fabriquer les cellules à des fins commerciales, et ni Sadelain ni Westin ne s’attendent à ce que cela se produise de si tôt, voire pas du tout.

Effets secondaires de la thérapie CAR T-cell

Le coût n’est pas le seul inconvénient de la thérapie CAR T-cell. La Effets secondaires peut mettre la vie en danger – environ 2% des patients meurent à la suite du traitement, a déclaré Chu.

L’effet secondaire le plus courant est une tempête de cytokines. Les cytokines sont de petites protéines qui aident à diriger le système immunitaire, et leur présence signifie que le système immunitaire fonctionne. Mais parfois, les traitements envoient le système immunitaire en surcharge, avec des résultats allant des nausées et de la fièvre à la défaillance des organes.

La réponse potentiellement toxique a dicté où le traitement peut être administré. “Si quelqu’un a de mauvais effets secondaires, il doit être dans un endroit capable et configuré pour les gérer”, a déclaré Westin. “Un endroit habitué à donner un traitement contre le cancer du sein ou le cancer du poumon – ils ne savent pas comment gérer ce qui peut potentiellement être un effet secondaire potentiellement mortel.”

Pour cette raison, le traitement n’est disponible qu’à environ 150 centres de transplantationoù des spécialistes sont disponibles pour superviser les soins, a déclaré Westin.

Cela crée un problème d’accessibilité pour les environ la moitié des adultes américains qui vivent à au moins une demi-heure du centre de transplantation le plus proche. “Ces patients ont traversé tellement de choses”, a déclaré Chu. “Leur demander d’aller juste un peu plus loin, c’est aller trop loin dans certains cas, que ce soit sur le plan psychologique, financier ou social.”

C’était le cas pour BeHanna. Elle ne voulait pas participer à un autre essai clinique. Mais son mari, Chris, avait fait tellement de travail, d’abord pour se renseigner sur le traitement, puis pour faire pression sur son médecin. “Il m’a promis que si ça ne marchait pas, je pourrais rentrer chez moi, et c’était tout ce qui m’importait”, a-t-elle déclaré. “Je ne m’attendais pas à ce que ça marche.”

Pour s’assurer que ses cellules T étaient suffisamment saines pour être génétiquement modifiées, BeHanna a dû subir plus de chimio, ce qui signifiait plus de temps à Houston. Environ un mois s’est écoulé entre l’aphérèse et le moment où les cellules CAR T étaient prêtes à être perfusées. “Au moment où j’ai récupéré mes cellules, j’étais vraiment, vraiment malade, et je me fichais de savoir si cela fonctionnait ou non”, a-t-elle déclaré.

Pendant les premiers jours après la perfusion, BeHanna se sentait bien. Mais le troisième ou le quatrième jour, lorsqu’on lui a posé une série de questions de routine qui testaient sa fonction neurologique, elle souffrait clairement de neurotoxicité – un effet secondaire qui s’inverse chez la plupart des patients. Sa température a grimpé. La tempête de cytokines avait commencé. Elle a été transférée du service CAR T-cell à l’unité de soins intensifs.

Quand elle se réveilla quelques jours plus tard, lucide mais faible, tout ce dont elle se souvenait était qu’elle avait dit « beaucoup de choses méchantes et terribles » à Chris.

BeHanna a commencé à pleurer en décrivant les premiers instants dans l’unité de soins intensifs alors qu’elle prenait ses repères et se penchait pour toucher son ventre. “C’était clair pour moi pour la première fois depuis aussi longtemps que je me souvienne que je pouvais toucher mon ventre et ce n’était pas difficile”, a-t-elle déclaré. “Je pouvais sentir que la tumeur partait.”

Avant le traitement, qu’elle a subi en octobre 2019, un scanner a montré des tumeurs dans tout son corps : aux aisselles, à la poitrine, à l’abdomen et à l’aine. Fin novembre, vers Thanksgiving, BeHanna a eu un autre scan.

“Je n’avais pas de tumeurs”, a-t-elle déclaré. “C’était surréaliste.”

BeHanna est reconnaissante d’être en vie, mais elle a dit qu’elle était frustrée que les patients doivent subir plusieurs cycles de chimiothérapie sévère avant d’être autorisés à suivre un traitement qui pourrait éliminer si efficacement leur cancer.

« CAR-T est un peu rude », a-t-elle dit, mais « ce n’était pas difficile pour moi, car je ne me souviens de rien. C’était quelque chose que j’étais prêt à risquer, car soit vous faites du CAR-T, soit vous rentrez chez vous et vous mourez.