Traitement basé sur le risque du lymphome hodgkinien à l’ère des nouvelles thérapies

La norme de soins largement acceptée pour les patients atteints d’un lymphome hodgkinien (LH) à un stade précoce est le schéma de chimiothérapie ABVD (chlorhydrate de doxorubicine [Adriamycin]sulfate de bléomycine, vinblastine, dacarbazine) suivis d’une radiothérapie en champ impliqué (IFRT), ou 4 cycles d’ABVD avec ou sans IFRT, selon Catherine Diefenbach, MD – et, pour les patients à un stade avancé, 6 cycles d’un squelette ABVD avec soit une approche adaptée à la réponse, soit de nouveaux agents.¹ Malgré des taux de rémission complète pouvant atteindre 90 %, les toxicités tardives, telles que les tumeurs malignes secondaires et les événements cardiovasculaires, sont des préoccupations majeures chez les patients traités pour un LH à un stade précoce.²

Diefenbach, directeur de la recherche translationnelle en hématologie et directeur du programme clinique sur le lymphome au Perlmutter Cancer Center de NYU Langone Health, New York, New York, a déclaré dans une interview avec Le Nouvelles quotidiennes de SOHO avant la 11e réunion annuelle de la Société d’oncologie hématologique, “L’accent a été mis sur la [past] 30 ans pour passer du traitement de tous les patients par chimiothérapie et radiothérapie toxiques intensives à la minimisation des toxicités tardives chez les patients qui sont guéris de leur lymphome hodgkinien mais qui développent ensuite un cancer du sein ou une maladie cardiaque en raison d’une radiothérapie à la poitrine. Pour minimiser les toxicités inutiles, de nouveaux outils sont nécessaires pour faire la distinction entre les patients à un stade précoce présentant un taux de guérison élevé et ceux qui pourraient bénéficier d’un passage à un autre traitement. Diefenbach a discuté de l’équilibre entre les risques et les avantages du traitement dans le LH à un stade limité lors d’une présentation le vendredi 8 septembre 2023.

La TEP provisoire est un outil de pronostic utilisé pour identifier les patients nécessitant une thérapie désamorcée ou intensifiée. Les patients avec un TEP précoce négatif ont la probabilité de guérison la plus élevée (> 90 %), tandis que ceux avec un TEP précoce positif ont des résultats moins bons.² L’essai EORTC/LYSA/FIL H10 (NCT00433433) a examiné l’adaptation du traitement basée sur une TEP précoce chez des patients atteints d’un LH à un stade précoce non traité auparavant et qui ont reçu 2 cycles d’ABVD.2 Les patients avec une TEP négative ont reçu uniquement de l’ABVD alors que ceux avec une TEP positive. reçu 2 cycles de BEACOPP (sulfate de bléomycine, phosphate d’étoposide, chlorhydrate de doxorubicine, cyclophosphamide, sulfate de vincristine [Oncovin]chlorhydrate de procarbazine, prednisone) suivi d’une radiothérapie.² Les résultats ont montré que les patients avec des résultats TEP positifs avaient une survie sans progression (SSP) améliorée de 77,4 % (IC à 95 %, 70,4 %-82,9 %) à 90,6 % (IC à 95 %, 84,7 %-94,3 %) par rapport aux patients ayant obtenu des résultats TEP positifs. résultats TEP négatifs, bien que la survie globale (SG) ne diffère pas entre les 2 groupes.²

Dans l’essai RAPID (NCT00943423), les chercheurs ont étudié si la radiothérapie pouvait être omise dans le traitement des patients atteints d’un LH non volumineux à un stade précoce lorsque la TEP intermédiaire était négative après 3 cycles d’ABVD.³ Les patients avec des résultats TEP négatifs ont reçu soit l’IFRT, soit aucun autre traitement, tandis que ceux avec des résultats TEP positifs ont reçu 1 cycle supplémentaire d’ABVD plus radiothérapie.³ La SSP à 3 ans était de 90,8 % (IC à 95 %, 86, %-94,8 %) pour le groupe TEP-négatif sans autre traitement, de 94,6 % (IC 95 %, 91,5 %-97,7 %) pour le groupe TEP-négatif. avec IFRT, et 83 % pour le groupe PET-positif.³ Les essais EORTC/LYSA/FIL H10 et RAPID ont également démontré que l’escalade thérapeutique peut améliorer les résultats pour les patients atteints de LH à un stade avancé avec une réponse sous-optimale au traitement.³

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L’un des essais cliniques les plus remarquables ayant propulsé le domaine en termes de thérapie adaptée au risque a été l’étude RATHL (NCT00678327), au cours de laquelle des patients atteints de LH à un stade avancé ont reçu 2 cycles d’ABVD suivis d’une chimiothérapie et d’une TEP intermédiaire.⁴ Les patients dont les résultats TEP étaient négatifs ont été randomisés pour continuer l’ABVD ou recevoir de l’AVD (pas de bléomycine), tandis que ceux dont les résultats TEP étaient positifs ont reçu BEACOPP.⁴ Les patients du groupe BEACOPP présentaient une SSP à 3 ans de 67,5 % (IC à 95 %, 59,7 % -74,2 %) et une SG de 87,8 %.⁴ La SSP et la SG à 3 ans dans le groupe ABVD étaient respectivement de 85,7 % (IC à 95 % : 82,1 %-88,6 %) et 97,2 % (IC à 95 % : 95,1 %-98,4 %), contre 84,4 % (IC à 95 % , 80,7 %-87,5 %) et 97,6 % (IC 95 %, 95,6 %-98,7 %) dans le groupe AVD.⁴ Les patients ayant reçu de l’ABVD ont présenté des événements indésirables respiratoires plus graves que ceux ayant reçu de l’AVD.⁴ « La bléomycine est en réalité la principale chimiothérapie liée à la toxicité du lymphome hodgkinien. Le régime ABVD a une toxicité pulmonaire, qui peut être cumulative, mais l’abandon de la bléomycine améliore la tolérance et réduit considérablement le risque de toxicité », a déclaré Diefenbach.

Une autre étude remarquable est ECHELON-1 (NCT01712490), qui n’a pas utilisé une approche adaptée à la réponse mais a démontré un avantage en termes de survie pour le traitement de première intention par le brentuximab vedotin (Adcetris ; Seagen), un immunoconjugué dirigé contre CD30, plus AVD (A+ AVD).⁵ Les patients atteints d’un LH à un stade avancé non traité auparavant ont été randomisés pour recevoir soit 6 cycles d’A+AVD, soit d’ABVD.⁵ La SG et la SSP à 6 ans étaient respectivement de 93,9 % et 82,3 % pour le groupe A+AVD (IC à 95 %, 91,6 % -95,5 %), contre 89,4 % et 74,5 % dans le groupe ABVD (IC à 95 %, 86,6 %-91,7 %).⁵ A+AVD est désormais l’un des schémas thérapeutiques privilégiés pour le traitement primaire du LH à un stade avancé.⁶

Récemment, l’essai de phase 3 SWOG S1826 (NCT03907488) a montré que chez les patients atteints de LH à un stade avancé, le traitement par nivolumab, un inhibiteur de PD-1, plus AVD était supérieur à A+AVD.⁷ Les premiers résultats ont montré que la SSP à 1 an était de 94 % chez les patients traités par nivolumab plus AVD, contre 86 % chez ceux ayant reçu A+AVD.⁷

“Ce qu’il faut ensuite, c’est mieux comprendre comment adapter la thérapie en fonction du risque et de la biologie”, a déclaré Diefenbach. « Malheureusement, il n’existe aucun biomarqueur qui nous aide à déterminer les plans de traitement idéaux pour les patients. En outre, on s’inquiète du fait que, à mesure que les agents les plus efficaces pour les patients en rechute passent aux lignes thérapeutiques plus précoces, comment les patients seront-ils sauvés en cas de rechute ?

« Ces prochaines étapes devraient certainement être explorées à l’aide des nouveaux outils dont nous disposons pour créer de nouveaux paradigmes de stratification et de désescalade des risques pour les patients atteints d’une maladie à bon risque et continuer à explorer les plateformes thérapeutiques optimales qui peuvent maximiser la guérison et minimiser la toxicité pour les patients. avec une maladie à un stade avancé et à haut risque », a ajouté Diefenbach.

En conclusion, il existe de multiples approches pour traiter les patients atteints de LH, et les nouvelles données issues des essais cliniques ont augmenté le nombre d’options de traitement et la complexité du choix d’un régime. Pour les personnes atteintes d’une maladie à un stade précoce, l’objectif devrait être de maximiser la guérison tout en minimisant la toxicité. Pour les patients atteints d’une maladie de stade IIB, les données soutiennent une approche adaptée à la réponse, et pour la maladie de stade avancé III ou IV, l’intégration de nouveaux traitements dans l’ABVD standard ou une approche adaptée au risque restent des options de traitement. Une attention particulière doit être accordée à l’optimisation du traitement des patients fragiles ou âgés, ainsi qu’à l’adaptation de l’intensité thérapeutique au risque pour tous les patients.

Les références

1.Aldin A, Umlauff L, Estcourt LJ et al. Résultats intermédiaires de la TEP pour le pronostic chez les adultes atteints d’un lymphome hodgkinien : une revue systématique et une méta-analyse des études sur les facteurs pronostiques. Révision du système de base de données Cochrane. 2020;1(1):CD012643. est ce que je:10.1002/14651858.CD012643.pub3

2.Andre MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Traitement adapté à la réponse par tomographie par émission de positons précoces dans le lymphome hodgkinien de stade I et II : résultats finaux de l’essai randomisé EORTC/LYSA/FIL H10. J Clin Oncol. 2017;35(16):1786-1794. est ce que je:10.1200/JCO.2016.68.6394

3.Radford J, Illidge T, Counsell N et al. Résultats d’un essai de thérapie dirigée par TEP pour le lymphome hodgkinien à un stade précoce. N Engl J Med. 2015;372(17):1598-1607. est ce que je:10.1056/NEJMoa1408648

4.Johnson P, Federico M, Kirkwood A et al. Traitement adapté guidé par TEP-TDM intermédiaire dans le lymphome hodgkinien avancé. N Engl J Med. 2016;374(25):2419-2429. est ce que je:10.1056/NEJMoa1510093

5.Ansell SM, Radford J, Connors JM et al ; Groupe d’étude ECHELON-1. Survie globale avec le brentuximab vedotin dans le lymphome hodgkinien de stade III ou IV. N Engl J Med. 2022;387(4):310-320. est ce que je:10.1056/NEJMoa2206125

6.NCCN. Directives de pratique clinique en oncologie. Lymphome hodgkinien, version 2.2023. Consulté le 3 août 2023. https://tinyurl.com/5dkp4awy

7.Herrera AF, LeBlanc ML, Castellino SM et al. SWOG S1826, une étude randomisée du nivolumab (N) -AVD versus brentuximab vedotin (BV) -AVD dans le lymphome hodgkinien classique (LH) à un stade avancé (SA). J Clin Oncol. 2023;41(supplément 17) :LBA4. est ce que je:10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA4