Supprimez les soins primaires.

Margherita Miotto et Fulvio Lonati

La leçon de la pandémie n’a pas été utile. Le gouvernement Meloni a bloqué le processus de renouvellement et de renforcement des soins primaires et des services de proximité déclenché par le PNRR et le décret ministériel 77 : de graves dommages à la santé des citoyens. La plainte de l’Alliance pour la réforme des soins primaires en Italie.

C’est comme si la pandémie n’avait jamais eu lieu ! Et il semble que les décideurs politiques aient oublié la leçon claire de COVID-19[feminine: « Nous avons besoin d’un Service National de Santé suffisamment organisé, équipé et financé, en particulier dans sa composante territoriale et de soins primaires.»[1]. Avec le PNRR, et en cascade avec l’Arrêté Ministériel 77[2] qui a défini les modèles et standards de référence du maillage territorial, un processus radical de renouveau et de renforcement avait été activé des services de santé locaux. Malheureusement, après ce début important, nous sommes là perdre l’esprit d’innovation et nous en enregistrons un une stagnation inquiétante; en outre, face à l’aggravation de la crise de l’ensemble du Service National de Santé, qui rend de moins en moins exigeants les principes fondamentaux d’universalité, d’égalité, d’équité et de gratuité.

L’Alliance pour la réforme des soins primaires en Italie[3]née il y a un peu plus d’un an dans le but de repenser, valoriser et repenser la « médecine territoriale », en adoptant les propositions de la Livre bleu[4] promu par Campagna Soins de santé primaires, maintenant ou jamais[5], lance sa plainte e demande aux Régions de mettre en œuvre un accès rapide aux services de santé locaux et exhorte le gouvernement à allouer les fonds nécessaires. Beaucoup d’autres – organisations, syndicats, centres de recherche, opérateurs, citoyens – dénoncent et demandent haut et fort d’intervenir ; l’Alliance se joint à ces nombreuses voix pour demander qu’une attention particulière soit portée aux services de santé locaux.

Lors de sa création, l’Alliance a présenté une série organique de propositions, en partie déjà énoncées dans la législation :

• définir un cadre institutionnel et organisationnel unique pour les soins primaires, identifié dans le District Social et Sanitaire coïncidant avec la Zone Sociale Territoriale,
• organiser le travail des Soins Primaires en équipes interdisciplinaires et en réseaux avec le territoire et les hôpitaux, avec des méthodes structurées de travail multiprofessionnel et multisectoriel,
• doter les soins primaires d’un nombre et d’un type adéquats de professionnels,

mais aussi avec de nouveaux éléments forts :

• soutenir les communautés locales pour générer de la santé et du bien-être,
• territorialiser (et non décentraliser) le Service Social et de Santé,
• adopter des méthodologies qui rendent les services constamment et dynamiquement adaptés au contexte et à la demande de santé,
• doter les soins primaires de professionnels adéquatement formés et dotés d’une forme contractuelle conforme.

Lors de l’adoption du DM77, l’Alliance a démontré la présence d’éléments positifs importants : il imposait des critères de mise en œuvre nationaux uniformes, attendus depuis de nombreuses années ; orienté vers une approche systémique, collaborative et participative de promotion de la santé communautaire et de bien-être génératif « selon une approche « une seule santé » ; inclus dans un seul acte tous les services de soins primaires liés au district et à la Maison communautaire (CdC). Surtout, il donne mandat aux Régions pour agir rapidement et de manière définie.

UNÀ la lumière de cette évaluation, en juillet 2022, l’Alliance a déclaré publiquement que les objectifs stratégiques pourraient être mis en œuvre dans un délai de 3 à 6 mois (donc d’ici 2022):

• identification de territoires d’environ 100 000 habitants et activation de tous les Districts coïncidant avec l’Aire Sociale Territoriale ;
• début d’une planification unitaire des actions sociales et sanitaires ;
• mise en place de Centres d’Opérations Territoriales – COT ;
• activation des Unités Opérationnelles essentielles prévues par l’Arrêté Ministériel 77 dans chaque District et, notamment, du Point d’Accès Unique dans la logique d’accueil et d’écoute ;
• lancement d’équipes multiprofessionnelles à partir de la nécessaire implication des formes associatives structurées de médecins généralistes et de pédiatres de libre choix.

Estimant important de contrôler sa mise en œuvre progressive au niveau national et l’affectation effective de personnel supplémentaire dédié aux services locaux par voie dérogatoire, l’Alliance s’était donc engagée, depuis lors, à mettre en œuvre un suivi pluriannuel indépendant.

Malheureusement, un peu plus d’un an après l’adoption du décret ministériel 77, le résultat de ce suivi aboutit à un constat tout à fait décourageant : ainsi que le récent suivi AGENAS[6]qui présente cependant de nombreuses incohérences[7]montre que le processus de mise en œuvre des CdC, des hôpitaux communautaires et des COT s’est considérablement ralenti ou, dans de nombreuses régions, s’est même arrêté. Ce n’est pas tout : en Lombardie, une région qui semble être la plus avancée dans l’ouverture de ces structures, selon l’évaluation réalisée par l’Institut Mario Negri.[8] il ressort clairement que «peu d’entre eux répondent pleinement aux normes nationales et régionales » e “ils ont généralement été placés dans des structures existantes, notamment d’anciennes cliniques externes, et sont le résultat d’une réorganisation des services déjà disponibles plutôt que de la création et de la mise en œuvre de nouveaux modèles organisationnels visant une approche interdisciplinaire et travaillant en équipes multiprofessionnelles.».

La dilution progressive des objectifs du PNRR-DM77, le vidage des contenus innovants capables de donner une impulsion à la réforme des soins primaires, l’alignement sur les positions conservatrices de la représentation syndicale de Médecine Généralepersévérant dans la logique performance-commerciale au détriment de l’orientation vers la prise en charge des problèmes de santé des individus et des communautés, ont conduit l’Alliance à transmettre le communiqué suivant à la presse et aux conseillers régionaux de la santé.

« Négligence dangereuse envers les besoins de soins et d’assistance des citoyens : risque d’affaiblissement des services territoriaux de santé prévus par le PNRR »

La pandémie a mis en évidence les faiblesses – qui préexistaient – du réseau socio-sanitaire territorial pour lequel l’avènement du PNRR et notamment la Mission 6 – Composante 1 représentait une nouveauté décisive pour infrastructurer le territoire en Maisons Communautaires, Hôpitaux Communautaires, Centres d’opérations territoriaux, etc.

Les étapes du parcours décrivent les différents niveaux de conviction dans le projet :

• • Proposition du gouvernement Conte II du 15 janvier 2021 ;
  • Le 30 avril 2021 le PNRR est transmis par le gouvernement Draghi à la Commission européenne qui l’approuve le 13 juillet 2021 ;
  • La gouvernance prend son essor : Salle de Contrôle, Cellule de rationalisation et d’amélioration de l’efficacité de la régulation, Table permanente du partenariat économique – social – territorial, Service Central du PNRR, Cellule de Mission à la Comptabilité Générale de l’Etat, Plateforme de programmation ReGis et le soutien au suivi ;
  • Le 7 novembre 2021 les Régions présentent les plans régionaux de mise en œuvre de la Mission PNRR 6 ;
  • Le 23 mai 2022, le décret ministériel 77 est approuvé qui identifie les modèles et normes du réseau territorial ;
  • Le 31 mai 2022, les Contrats de Développement Institutionnel Gouvernement-Régions ont été signés.

Le 25 septembre 2022, une fois les Chambres dissoutes, un vote anticipé pourra avoir lieu.

• • Le 22 octobre 2022, le gouvernement Meloni prête serment et présente aux Chambres les lignes programmatiques, ignorant la santé. Pressé par le Parlement, le Premier ministre évoque les médecins généralistes et les pharmacies mais pas les Maisons communautaires, définies par la suite comme des « cathédrales dans le désert » (30 mai 2023) ;
  • Le 31 juillet 2023, le Gouvernement revoit le PNRR et réduit de 30% les objectifs de la Mission 6 – Composante 1, c’est-à-dire qu’il réduit le nombre de Maisons Communautaires de 1 350 à 936 et les Hôpitaux Communautaires de 400 à 304, en promettant de trouver des ressources supplémentaires pour achever le programme. parapher en recourant aux fonds de l’art ancien. 20 loi 67/88 relative à la construction d’hôpitaux ainsi qu’au Fonds de Développement et de Cohésion ;
  • Le 17 octobre 2023, la loi de finances ignore ou sous-estime fortement à la fois les financements complémentaires indispensables à la poursuite de la construction des structures et le soutien économique au plan d’embauche des personnels de santé qu’il faudra progressivement garantir.

En résumé:

• • En 17 mois (janvier 2021 – 31 mai 2022) le programme a été construit, les ressources identifiées et les contrats signés avec les entités de mise en œuvre ;
  • En 12 mois (octobre 2022-2023), les objectifs ont été revus à la baisse.

Nous exprimons une grande inquiétude face au manque d’attention portée à l’assistance sociale et sanitaire territoriale et demandons aux Régions un engagement maximum dans la mise en œuvre rapide des programmes couverts par les Contrats Institutionnels de Développement et au Gouvernement pour l’intégration financière indispensable à la création des structures contenues dans la Composante 1 de la Mission 6 .

L’Alliance pour la réforme des soins primaires en Italie

auquel ils rejoignent :

• • Campagna Soins de santé primaires, maintenant ou jamais
  • ACLI – Associations Chrétiennes des Travailleurs Italiens
  • AICP – Académie italienne des soins primaires
  • AsIQuAS – Association italienne pour la qualité de la santé et de l’assistance sociale
  • AIFeC – Association des infirmières familiales et communautaires
  • Association APRIRE – Soins Primaires en Ligne
  • Association communautaire solidaire de Parme
  • Association La Bottega del Possibile
  • Association communautaire d’abord
  • Association du droit fondamental de la santé
  • Association internationale de santé
  • CARD – Confédération des associations de districts régionaux
  • Comité pour la promotion des maisons communautaires à Parme et dans la province
  • EURIPA Italia – Association européenne des praticiens ruraux et isolés
  • Institut de recherche pharmacologique Mario Negri – IRCCS
  • Mouvement Giotto
  • SItI – Société Italienne d’Hygiène, de Médecine Préventive et de Santé Publique
  • Médecine lente ETS

Margherita Miotto et Fulvio Lonati – Alliance pour la réforme des soins primaires en Italie

Bibliographie

[1] Pour la défense du NHS et du bien-être territorial – International Health – https://www.saluteinternazionale.info/2023/06/in-difesa-del-ssn-e-del-welfare-territoriale/

[2] Décret du 23 mai 2022 n. 77 – Règlement établissant la définition de modèles et de normes pour le développement de l’assistance territoriale dans le Service National de Santé

[3] Alliance pour la réforme des soins primaires en Italie – https://sites.google.com/view/il-libro-azzurro-della-phc/alleanza-per-le-cure-primarie-in-italia

[4] Livre bleu pour la réforme des soins primaires https://sites.google.com/view/il-libro-azzurro-della-phc/home

[5] Campagna Soins de santé primaires, maintenant ou jamais – https://2018phc.wordpress.com/

[6] AGENAS, Phase de suivi 2 concernant la mise en œuvre de l’arrêté ministériel n. 77 de 2022 – https://www.agenas.gov.it/images/2023/primo-piano/monitoraggio-dm77/Monitoraggio_DM_77_sintesi_fase_2_v2__finale.pdf

[7] Surveillance du PNRR. Les chiffres ne concordent toujours pas – Quotidiano Sanità – https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=116756

[8] Maisons communautaires et réforme de l’assistance territoriale : où nous en sommes en Lombardie –