Caractéristiques initiales des patients et traitement de première intention
Un total de 1439 patients ont été inclus dans l’étude, et les caractéristiques de base sont présentées dans le tableau supplémentaire 1. Les patients ont été diagnostiqués entre 2001 et 2018, et l’initiation du traitement de deuxième ligne a eu lieu entre juin 2003 et février 2021. L’âge médian à le diagnostic était de 62,7 ans et 60,1 % étaient de sexe masculin. Aucune différence significative entre les sous-groupes divisés par l’année de la rechute (2003-2008, 2009-2014 et 2015-2021) n’a été observée, à l’exception de la prévalence plus élevée de plasmocytomes extramédullaires au moment du diagnostic et des taux sériques de bêta-2-microglobuline plus élevés chez les patients identifiés avec rechute dans la période la plus récente entre 2015 et 2021.
Dans le traitement de première ligne, de nouveaux agents ont été utilisés dans 1 319 cas (91,7 %, Fig. 1 supplémentaire) ; schémas thérapeutiques basés sur les IP chez 26,5 %, les IMID chez 42,0 % et une combinaison IP + IMID chez 21,2 % des patients. Une ASCT simple initiale a été réalisée chez 689 patients (47,9 %), une ASCT en tandem chez 29 patients (2,0 %) et une allogreffe de cellules souches (allo-SCT) chez 3 patients (0,2 %). La maintenance après traitement de première intention a été utilisée chez 362 patients (25,2%), dont 194 cas (13,5%) de maintenance à base de lénalidomide et 125 cas (8,7%) de maintenance à base de bortézomib.
Traitement de deuxième intention et évolution dans le temps
Les années 2003-2008 incluent 298 patients. Pour le traitement de deuxième ligne, entre 2003 et 2008, 233 patients (78,2 %) ont reçu de nouveaux agents. La majorité ont été traités avec des doublets (n= 210, 70,5 %), suivis de triplés (n= 44, 14,8 %) et sauvetage ASCT (n= 23, 7,7 %) (Fig. 1). Les régimes les plus fréquemment utilisés étaient lénalidomide-dexaméthasone (RD, n= 96, 32,2 %), bortézomib-dexaméthasone (VD, n= 55, 18,5 %), suivie de la thalidomide-dexaméthasone (TD, n= 25, 8,4 %) et sauvetage ASCT (n= 24, 8,1 %) (Fig. 2). Le reste des régimes mis en œuvre est répertorié dans le tableau supplémentaire 2. En plus de l’ASCT de sauvetage, 31 patients (10,4 %) ont subi une ASCT de consolidation unique (après avoir obtenu la deuxième rémission), 1 (0,3 %) ASCT en tandem et 3 patients (1,0 %) a subi allo-SCT. Seize patients (5,4 %) ont été traités en entretien/consolidation, dont six patients avec des traitements à base de lénalidomide et deux avec des traitements à base de bortézomib.
Transplantation autologue de cellules souches ASCT.
CYBORD cyclophosphamide-bortézomib-dexaméthasone, D dexaméthasone, Dara daratumumab, I ixazomib, K carfilzomib, MP melphalan-prednisone, P pomalidomide, R lénalidomide, T thalidomide, V bortézomib.
Entre 2009 et 2014, 700 patients ont été traités pour une rechute et 648 (92,6 %) ont reçu de nouveaux agents. Le recours aux triplés en deuxième ligne a augmenté (n= 301 ; 43,0 %), même si les doublets étaient encore plus fréquents (n= 356, 50,9 %). Les schémas thérapeutiques les plus fréquemment utilisés comprenaient : RD (n= 206, 29,4 %), bortézomib-cyclophosphamide-dexaméthasone (CYBORD, n= 122, 17,4 %), bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone (n= 94, VRD, 13,4 %) et VD (n= 93, 13,3 %). Après avoir obtenu une réponse au traitement de deuxième ligne, 110 patients (15,7 %) ont subi une ASCT de consolidation et 7 patients (1,0 %) une allo-SCT ; 93 (13,3 %) ont reçu un traitement d’entretien/consolidation, dont 31 traitements à base de lénalidomide et 43 à base de bortézomib.
Enfin, de 2015 à 2021, 441 ont été inclus et 425 (96,4 %) ont reçu de nouveaux agents. Les triplés étaient les plus courants (n= 304, 68,9 %), suivis des doublets (n= 102, 23,0 %). Les régimes les plus fréquemment utilisés comprennent RD (n= 61, 13,8 %), carfilzomib-RD (n= 52, 11,8 %), daratumumab-RD (Dara-RD ; n= 45, 10,2 %), CYBORD (n= 41, 9,3 %), contre (n= 40, 9,1 %), Dara-pomalidomide-dexaméthasone (Dara-PD ; n= 26, 5,9 %) et Dara-VD (n= 23, 5,2 %). Cinquante-huit patients (13,2 %) ont subi une ASCT de consolidation unique après le traitement de deuxième intention, 1 (0,2 %) a subi une ASCT en tandem ; la maintenance/consolidation a été appliquée chez 92 patients (20,9 %), dont 41 (9,3 %) traitements à base de lénalidomide et 16 (3,6 %) à base de bortézomib.
Progression sur le traitement/l’entretien – impact sur les choix de traitement de deuxième intention
Une progression sous traitement (actif ou d’entretien) s’est produite chez 601 patients (41,8 %) et a influencé le choix du traitement de deuxième ligne par rapport aux patients rechutant en dehors du traitement (n= 838, 58,2 %). Cela comprend l’utilisation plus fréquente de quadruplés par rapport aux patients qui ont rechuté en étant hors traitement (n= 42, 6,9 % contre n= 15, 1,8 % ; p< 0,001), l'utilisation de l'ASCT de sauvetage (n= 32, 5,3 % contre n= 19, 2,3 % ; p= 0,002), traitement basé sur les IP (n= 352, 58,6 % contre n= 365, 43,6 % ; p< 0,001) ou PI + IMID (n= 145, 24,1 % contre n= 128, 15,3 % ; p< 0,001) et l'utilisation d'anticorps monoclonaux (n= 80, 13,3 % contre n= 45, 5,4 % ; p< 0,001). Les patients qui ont rechuté sous traitement actif/entretien ont été traités moins souvent avec un traitement à base d'IMID (n= 290, 48,3 % contre n= 546, 65,2 % ; p< 0,001).
Cent vingt-trois patients ont rechuté sous lénalidomide d’entretien. Les stratégies de deuxième ligne les plus couramment utilisées chez ces patients étaient CYBORD (n= 20, 16,3 %), DV (n= 14, 11,4 %), Dara-VD (n= 12, 9,8 %), suivi de Dara-PD (n= 9, 7,3 %).
Survie sur deux décennies
Le TTNT médian du traitement de deuxième ligne s’est amélioré au cours de l’étude (p< 0,01 ; figure 3). De même, la SG médiane de la première rechute a augmenté au cours des trois intervalles de temps.
Impact des schémas thérapeutiques de deuxième ligne sur la survie
Parmi les régimes de doublet les plus fréquemment utilisés (RD vs VD vs PD vs TD), les survies les plus longues ont été observées chez les patients qui ont reçu RD et PD, y compris à la fois TTNT du traitement de deuxième ligne et OS de la première rechute (Fig. 4). Pour les groupes PD et RD, le TTNT médian du traitement de deuxième ligne était de 18,2 mois (IC à 95 % : 15,6 à 21,1) et de 19,0 mois (IC à 95 % : 12,0 à 31,6), respectivement (Fig. 4A). La SG médiane à partir de la première rechute était de 60,7 mois (IC à 95 % : 54,1 à 71,3) dans le groupe PD et de 75,7 mois (IC à 95 % : 50,0 à 101,8) dans le groupe RD (Fig. 4B).
UN Délai jusqu’au prochain traitement à partir de la première rechute (TTNT). B Survie globale à partir de la première rechute (OS). IC intervalle confidentiel, HR hazard ratio, PD pomalidomide-dexaméthasone, RD lénalidomide-dexaméthasone, TD thalidomide-dexaméthasone, VD bortézomib-dexaméthasone.
Parmi les régimes de triplet les plus courants (CYBORD contre VRD contre carfilzomib-RD contre Dara-RD), les survies les plus longues ont été observées chez les patients ayant reçu Dara-RD (Fig. 5), bien que la différence n’ait pas été statistiquement significative. Dans le groupe Dara-RD, le TTNT médian du traitement de deuxième intention était de 26,0 mois (IC à 95 % : 15,7–30,3, Fig. 5A) et la SG médiane de la première rechute n’a pas été atteinte (Fig. 5B).
UN Délai jusqu’au prochain traitement à partir de la première rechute (TTNT). B Survie globale à partir de la première rechute (OS). Intervalle de confiance IC, CYBORD cyclophosphamide-bortézomib-dexaméthasone, Dara-RD daratumumab-lénaliodmide-dexaméthasone, HR hazard ratio, KRD carfilzomib-lénalidomide-dexaméthasone, VRD bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone.
Le traitement de troisième ligne et ses évolutions dans le temps
Sur 1439 patients, 1173 ont eu une deuxième rechute et 163 n’avaient pas progressé au moment du suivi. Pour 103, l’état de progression était inconnu. Le traitement de troisième intention était connu pour 1133 patients, 29 ont reçu des soins palliatifs/de soutien et, pour 1104 patients, un traitement de troisième intention a été mis en place, le traitement a commencé entre août 2004 et avril 2021. Comme le traitement de deuxième intention, le nombre d’agents utilisés et le variété de schémas thérapeutiques en troisième ligne a commencé à augmenter.
Entre 2004 et 2009, 210 patients ont été traités pour la deuxième rechute et 161 patients (76,7 %) ont reçu de nouveaux agents. La majorité (n= 147, 70,0 %) a été traité avec des doublets, suivis de triplés (n= 45, 21,4 % ; figure 6). Les régimes les plus fréquemment utilisés étaient VD (n= 59, 28,1 %), DR (n= 44, 20,1 %), melphalan-prednisone (MP ; n= 13, 6,2 %), et PD (n= 12, 5,7 % ; figure 7). L’ASCT a été utilisée chez six patients (2,9 %), dont deux ASCT de rattrapage (1,0 %). Quatre patients ont reçu allo-SCT (1,9%). Deux patients (1,0 %) ont reçu une maintenance à base de bortézomib.
Transplantation autologue de cellules souches ASCT.
CYBORD cyclophosphamide-bortézomib-dexaméthasone, D dexaméthasone, Dara daratumumab, I ixazomib, K carfilzomib, MP melphalan-prednisone, P pomalidomide, R lénalidomide, T thalidomide, V bortézomib, VDT-PACE bortézomib, dexaméthasone, thalidomide, cisplatine, doxorubicine, cyclophosphorubicine , et l’étoposide.
Ensuite, 522 patients ont reçu un traitement de troisième ligne entre 2010 et 2015. Près de 89 % (n= 464) ont reçu de nouveaux agents. La plupart des patients ont reçu des régimes de triplets (n= 233, 44,6 %), suivis de doublets chez 227 patients (43,5 %) et de quadruplés+ (n= 37, 7,1 %). Les régimes les plus fréquemment utilisés comprenaient : CYBORD (n= 102, 19,5 %), DR (n= 64, 12,3 %), PD (n= 63, 12,1 %), et VD (n= 45, 8,6 %). L’ASCT a été mise en place chez 29 patients (5,6 %), dont 11 patients ayant reçu une ASCT de rattrapage (2,1 %). Deux patients (0,4 %) ont reçu une maintenance à base de pomalidomide et deux une maintenance à base de bortézomib.
Enfin, entre 2016 et 2021, 372 patients ont été traités en raison d’une deuxième rechute. Plus de 95 % des patients ont reçu de nouveaux agents (n= 359). La majorité a reçu des régimes de triplets (n= 263, 70,7 %), et seulement 63 patients (16,9 %) ont reçu des régimes de doublet. Dara-PD était le régime le plus fréquemment utilisé (n= 41, 11,0 %), suivi de Dara-RD (n= 38, 10,2 %), Dara-VD (n= 36, 9,7 %), et carfilzomib-PD (n= 31 ; 8,3 %). Huit patients (2,2 %) ont reçu une ASCT, dont 1 patient (0,3 %) avec une ASCT de sauvetage. Un patient (0,3 %) a reçu allo-SCT. Trois patients (0,8 %) ont reçu une maintenance (2 à base de Dara, 1 à base de bortézomib).
