Les organisations de médecins ont demandé plus de clarté dans une règle fédérale sur la formation et l’expérience des examinateurs qui traitent les différends concernant l’autorisation préalable pour certains plans d’assurance-maladie tout en accueillant les propositions visant à rationaliser ce processus en général.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) espèrent utiliser une mise à jour annuelle des politiques pour les plans Medicare Advantage et Part D gérés par les assureurs afin de répondre aux préoccupations de longue date des médecins concernant l’autorisation préalable.
Le projet de mise à jour 2024 exige des assureurs qu’ils veillent à ce que les personnes inscrites aux plans Medicare Advantage aient accès aux mêmes traitements et médicaments que dans le cadre de Medicare traditionnel payant à l’acte.
CMS a également déclaré qu’il avait l’intention de définir plus précisément quels types de cliniciens traitent les cas de refus de couverture partielle ou totale tout en permettant aux assureurs de choisir les examinateurs appropriés.
Cela a longtemps été un sujet de préoccupation pour les cliniciens. Le Association médicale américaine et Académie américaine des médecins de famille faisaient partie des groupes qui ont déclaré que les médecins doivent souvent traiter avec les cliniciens des assureurs qui n’ont pas l’expertise nécessaire en matière de soins aux patients. Cela entraîne des retards et des refus de traitement, ont-ils déclaré.
Définir l’expertise
Dans la règle proposée, CMS met à jour les réglementations actuelles exigeant que les examinateurs aient “une expertise médicale et autre suffisante” pour exiger désormais “l’expérience requise”. Mais CMS a également déclaré que les assureurs n’ont pas besoin d’embaucher des examinateurs médicaux avec la même spécialité ou sous-spécialité que le médecin traitant.
Au lieu de cela, les plans Advantage continueront à avoir le pouvoir discrétionnaire de déterminer au cas par cas ce qui constitue une expertise appropriée, a déclaré CMS. Par exemple, un régime d’assurance-maladie qui a l’intention de refuser une demande de nébuliseur à domicile pourrait faire examiner ce cas par un inhalothérapeute.
CMS a reçu les éloges d’un groupe professionnel Régimes d’assurance maladie américains pour s’être abstenu d’exiger une interaction de spécialiste à spécialiste. Le groupe des assureurs a déclaré qu’exiger une correspondance des spécialités entre les examinateurs et les médecins prescripteurs serait “d’un coût prohibitif” et “très problématique”.
‘Purgatoire d’autorisation préalable’
Il existe un consensus général sur la nécessité d’améliorer la façon dont les assureurs examinent les demandes de couverture des médecins.
En décembre, CMS a également a émis une proposition de règle radicale distincte sur l’autorisation préalable. Cette proposition plus ambitieuse affecterait non seulement les plans Advantage, mais également les programmes de paiement à l’acte de Medicaid et du programme d’assurance maladie pour enfants, les plans de soins gérés de Medicaid et les plans de santé privés vendus par le biais d’échanges de santé.
Mais les plans d’assurance-maladie gérés par les assureurs posent des défis supplémentaires qui ne sont pas rencontrés avec les plans d’assurance-maladie traditionnels ou commerciaux, Centre médical de l’université Vanderbilt a déclaré à CMS dans un commentaire.
Il s’agit notamment de demandes plus fréquentes et de refus plus fréquents, ainsi que de délais plus longs pour prendre des décisions sur les autorisations préalables. De plus, les plans de santé sont souvent inflexibles sur la fixation des heures de réunion, refusent parfois les réunions entre pairs et insistent sur les conversations avec les médecins traitants, ce qui retarde les discussions avant la sortie des patients.
Il y a clairement un besoin de meilleurs processus, a déclaré A. Mark Fendrick, MD, directeur du Center for Value-Based Insurance Design à l’Université du Michigan.
“Nous voulons que ce soit plus efficace, plus rapide et moins onéreux pour les cliniciens et que les patients restent à l’écart de ce que j’appelle l’antériorité [authorization] purgatoire”, a déclaré Fendrick à Medscape dans une interview.
Arguments en faveur de l’autorisation préalable
Mais les arguments convaincants pour exiger une autorisation préalable pour certains traitements sont souvent obscurcis dans les discussions sur l’approche des assureurs pour le mettre en œuvre, a déclaré Fendrick.
“La raison fondamentale d’avoir une autorisation préalable est de s’assurer que les patients reçoivent les soins dont ils ont besoin pour améliorer leur santé et de dissuader l’utilisation de ces soins qui, au mieux, ne les améliorent pas, mais dans certains cas causent en fait des dommages “, a déclaré Fendrick.
Les assureurs doivent mieux expliquer les raisons pour lesquelles ils refusent la couverture de certains services et traitements, a déclaré Fendrick, qui a publié l’année dernière l’article de Health Affairs “Recadrer le rôle de l’autorisation préalable pour réduire les soins de faible valeur.”
Fendrick note dans l’article qu’un refus de couvrir un dépistage du cancer de la prostate pour un homme de plus de 70 ans compterait comme une autorisation préalable refusée, même si l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) déconseille son utilisation pour cette population.
“Les régimes de santé peuvent s’aider eux-mêmes ici en démystifiant les critères utilisés pour l’autorisation préalable car” le manque de transparence autour des critères utilisés pour de telles déterminations crée des frictions inutiles et des charges pour les prestataires “, a écrit Fendrick.
Fendrick a déclaré avoir eu des relations financières et des accords de conseil avec AbbVie, Amgen, Arnold Ventures, Bayer, CareFirst, BlueCross BlueShield, Centivo, Community Oncology Association, EmblemHealth, Employee Benefits Research Institute, Exact Sciences, GRAIL, Health at Scale Technologies*, HealthCorum , Hygieia, Johnson & Johnson, MedZed, Merck, Mercer, National Pharmaceutical Council, Phathom Pharmaceuticals, Proton Intelligence Inc., RA Capital, Semper Health, Silver Fern Health, Teladoc Health, US Department of Defense, Virginia Center for Health Innovation, Washington Health Benefit Exchange, Wellth, Yale-New Haven Health System, PCORI, PhRMA, RWJ Foundation, État du Michigan/CMS.
Kerry Dooley Young est une journaliste indépendante basée à Miami. Suivez-la sur Twitter @kdooleyyoung.
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