Les maximes médicales abondent : Ce qui est commun est commun, mais vous êtes également plus susceptible de rencontrer une présentation inhabituelle d’une maladie courante qu’une présentation courante d’une maladie peu commune. Dans cet esprit, ce point de vue est consacré à la fois au premier et au second. L’inspiration était un de mes patients dont les symptômes digestifs se sont améliorés après l’élimination des allergènes alpha gal soutenus par des études de laboratoire correspondantes. C’est anecdotique, mais au fur et à mesure que vous lisez, vous verrez que cela a été décrit par d’autres et donc, considérez cet article comme une « matière à réflexion ».
De nombreuses affections allergiques se limitent au tractus gastro-intestinal (GI) (p. oesophagite à éosinophiles [EoE] ou gastro-entérite à éosinophiles [EG]). La présentation de l’EoE est difficile à manquer, surtout si un dépistage de routine est effectué pour toute visite. Quelques questions simples (ex., dysphagie, manger lentement, couper les aliments en petites bouchées) suffit généralement. Ce dernier peut être plus difficile à identifier, mais reste “sur le radar” de l’allergologue astucieux.
Une autre allergie alimentaire présentant des symptômes purement gastro-intestinaux est le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (FPIES). Le premier événement peut ne pas être suspecté d’être allergique; gastro-entérite virale ou intoxication alimentaire est généralement la première pensée, en particulier chez les patients adultes. Pour les nourrissons présentant une réaction profonde avec hypovolémie, le FPIES doit être inclus dans le diagnostic différentiel. Des cas de FPIES chroniques (chez les nourrissons nourris au lait maternisé) ont également été décrits. [1] Comme pour l’EoE et l’EG, ces affections ne sont pas médiées par l’immunoglobuline E (IgE), de sorte qu’un test cutané ou un test radioallergosorbant (RAST) n’ont aucune utilité diagnostique. La confirmation doit être faite par biopsie, et l’aliment coupable – s’il existe – doit être déterminé par provocation alimentaire ou élimination (suivie d’une endoscopie et d’une biopsie en série). Dans ma pratique des allergies aux adultes, les crustacés sont le déclencheur le plus courant. Sans surprise, je n’ai pas encore rencontré de patient prêt à subir un défi alimentaire.
Plus difficile est la situation dans laquelle une affection allergique qui se manifeste généralement par des symptômes systémiques se présente seul avec des symptômes gastro-intestinaux. Il est tentant de diagnostiquer une intolérance alimentaire (p. ex. lactose ou fructose) ou syndrome du côlon irritable chez certains de ces patients, mais d’autres peuvent en fait se trouver dans notre « timonerie ».
médiée par la bradykinine œdème de Quincke peut présenter uniquement un œdème de Quincke intestinal. Les déclencheurs de la libération incontrôlée de bradykinine comprennent les médicaments (inhibiteurs de l’ECA) et le déficit en C1-estérase. Les exemples comprennent angioedème héréditaire (AOH), une maladie héréditaire autosomique dominante qui peut également survenir de novo. Encore moins fréquent est le déficit acquis en C1-INH dû à des auto-anticorps ou à des gammapathies monoclonales. Bien que la peau soit certainement le site de gonflement le plus courant, l’angio-œdème intestinal survient dans 89 % des crises d’AOH, et dans 49 % des cas, il s’agit de la seule manifestation. Alors que les crises les plus graves provoquant une occlusion intestinale sont plus susceptibles d’apparaître comme une urgence chirurgicale, les épisodes plus légers peuvent imiter le syndrome du côlon irritable.2 Les symptômes gastro-intestinaux de l’œdème de Quincke médié par la bradykinine sont souvent non spécifiques et comprennent une distension, des crampes, des nausées, des vomissements et une diarrhée. En cas de doute, un C4 est un simple test de dépistage de l’AOH.
La sensibilité à l’alpha-gal (AGS), une réaction anaphylactique médiée par les IgE, survient le plus souvent quelques heures après avoir mangé de la viande rouge (bœuf, veau, agneau), mais pas de la volaille. L’étiologie, telle qu’identifiée par le célèbre Dr Thomas Platts-Mills, est la piqûre de la tique étoile solitaire déclenchant une sensibilisation aux fractions glucidiques à réaction croisée. Les épisodes anaphylactiques ne sont pas aussi difficiles à diagnostiquer chez le mangeur de viande occasionnel (et d’après mon expérience, c’est encore plus facile chez un patient ayant des antécédents de morsures de tiques ou visitant/résidant dans des zones endémiques), mais qu’en est-il du mangeur de viande habituel ? Chaque épisode est-il anaphylactique ou les symptômes peuvent-ils être plus chroniques et moins dramatiques ? Le diagnostic est établi par IgE à alpha-gal (AG), un test disponible dans le commerce.
Non seulement les patients AG réagissent aux viandes mais aussi aux autres protéines bovines. Entre 70 % et 90 % des patients atteints d’AGS auraient des IgE anti-lait bovin.3 (En particulier, les patients avaient des IgE contre le lactosérum.) Dans une vaste étude américaine portant sur 2500 patients atteints d’AGS, 10 à 20 % ont présenté un retard abdominal et/ou urticaire à cause du lait.4 Dans une étude suédoise portant sur 128 patients, 74,2 % présentaient des symptômes gastro-intestinaux, mais seuls 6 % présentaient des symptômes gastro-intestinaux seuls.5 Une étude de deux cliniques dans le sud-est des États-Unis (zone endémique de Lone Star Tick) a examiné 16 patients atteints d’AG IgE présentant des symptômes gastro-intestinaux isolés, dont les plus courants étaient des douleurs abdominales, des nausées et de la diarrhée, et étaient plus épisodiques que chroniques.6 Les patients n’ont pas rapporté d’association avec l’ingestion de viande mais la plupart se souvenaient d’une morsure de tique. Avec l’évitement de la viande, tous les patients se sont améliorés, et certains complètement. Les patients atteints de GA qui ont présenté des symptômes gastro-intestinaux isolés avaient des IgE AG moyennes beaucoup plus faibles (0,61) que les patients atteints de GA avec anaphylaxie. Parmi les patients qui évitaient la viande avec une amélioration symptomatique, six avaient des symptômes gastro-intestinaux récurrents lors de la reprise de la viande et un avait une anaphylaxie.
L’anaphylaxie gastro-intestinale est un terme utilisé pour les patients dont la seule manifestation d’une réaction allergique médiée par les IgE. À mon avis, c’est un peu un terme impropre sinon un terme déroutant. Quoi qu’il en soit, c’est un événement assez rare. La réaction peut avoir des symptômes immédiats et différés, notamment de la diarrhée et des crampes abdominales.
L’allergologue peut être la dernière étape du long voyage d’un patient présentant des symptômes gastro-intestinaux inexpliqués. Il est préférable de résister à la tentation d’exécuter le panel de test cutané alimentaire demandé par le patient et souvent inutile, mais plutôt d’approfondir l’historique et d’envisager des alternatives peu courantes. Ils sont peut-être plus courants que nous ne le pensons.
Les références:
1. Baker MG, Sampson HA. Tendances récentes du syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (FPIES). J Allergy Clin Immunol. 2023 janvier;151(1):43-46. doi : 10.1016/j.jaci.2022.11.002. PMID : 36608982.
2. Jalaj S, Scolapio JS. Manifestations gastro-intestinales, diagnostic et prise en charge de l’angio-œdème héréditaire. J Clin Gastroenterol. 2013 novembre-décembre ;47(10):817-23. doi : 10.1097/MCG.0b013e31829e7edf. PMID : 24141983.
3. Perusko M, Apostolovic D, Kiewiet MBG, et al. La γ-globuline bovine, la lactoferrine et la lactoperoxydase sont des allergènes pertinents du lait bovin chez les patients atteints du syndrome α-Gal. Allergie. 2021;76(12):3766-3775. doi:10.1111/all.14889.
4. Commin SP. Diagnostic et prise en charge du syndrome alpha-gal : enseignements tirés de 2 500 patients. Expert Rev Clin Immunol. 2020;16(7):667-677. doi : 10.1080/1744666X.2020.1782745.
5. Kiewiet MBG, Apostolovic D, Starkhammar M, Grundström J, Hamsten C, van Hage M. Caractérisation clinique et sérologique du syndrome α-Gal-Importance de l’atopie pour la gravité des symptômes dans une cohorte européenne. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(6):2027-2034.e2. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.016.
6. Croglio MP, Commins SP, McGill SK. L’allergie à la viande alpha-gal gastro-intestinale isolée est une cause de détresse gastro-intestinale sans anaphylaxie. Gastroentérologie. 2021;160(6):2178-2180.e1. doi:10.1053/j.gastro.2021.01.218
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