Quel est vraiment l’enjeu dans cette affaire entre la loi de l’État et la règle fédérale.

2024-04-22 21:41:34

Cette semaine, la Cour suprême des États-Unis entendra des arguments dans le cadre d’un différend sur la question de savoir si les États peuvent refuser de respecter par la loi sur les soins médicaux d’urgence et le travail. EMTALA est une loi fédérale exigeant des soins stabilisés pour toutes les patientes aux urgences, y compris les soins liés à l’avortement, même si elle entre en conflit avec les règles plus strictes d’un État en matière d’avortement. Moyle c.États-Unis consolide deux cas—Idaho c.États-Unis et Moyle c.États-Unis.

Le problème est raisonnablement simple : l’EMTALA a été largement compris comme couvrant – et en 2022 l’administration Biden a précisé qu’il couvrait effectivement – ​​la nécessité d’effectuer des opérations de stabilisation. avortement soins aux patients pour lesquels le traitement médicalement indiqué est destiné à résoudre une urgence médicale. La loi anti-avortement de l’État de l’Idaho autorise l’avortement lorsque « cela est nécessaire pour empêcher la mort de la femme enceinte », mais pas alors que cela pourrait SIMPLEMENT causer un handicap ou des blessures corporelles graves. L’administration Biden a poursuivi l’Idaho, alléguant que l’interdiction de l’avortement de l’État était en conflit avec l’EMTALA et que la loi fédérale l’emportait sur la loi de l’Idaho. C’est la clause de suprématie 101 : lorsqu’une loi fédérale entre en conflit avec une loi d’État, la loi fédérale prévaut sur la loi de l’État. (Cela est également appelé préemption.) Mais l’Idaho soutient que CETTE loi de l’État devrait absolument l’emporter sur la loi fédérale. Lorsqu’un tribunal de district fédéral a statué en 2022 que l’interdiction de l’avortement dans l’Idaho ne peut pas l’emporter sur EMTALA si une patiente enceinte a une urgence médicale nécessitant un avortement, la Cour suprême des États-Unis intervient et suspend cette ordonnance.

Plus tôt ce mois-ci sur l’Amicus podcast, Dahlia Lithwick a parlé au médecin urgentiste Dara Kass des soins de santé dispensés dans l’écart entre l’exigence fédérale de stabilisation des soins et les lois locales de l’Idaho et d’autres États qui ont promulgué des interdictions quasi totales de l’avortement après-Dobbs. Leur conversation a été éditée et condensée pour plus de clarté. Vous pouvez écouter l’intégralité de l’épisode ici.

Dahlia Lithwick : Ainsi, l’EMTALA exige que si une personne se présente à un hôpital et que l’hôpital détermine qu’elle souffre d’un problème médical d’urgence, elle doit « stabiliser son état », puis elle définit le terme « problème médical d’urgence » pour inclure les choses qui mettre gravement en danger la santé d’un patient, menacer de nuire gravement aux fonctions corporelles du patient, à tout organe corporel. La santé mentale est également incluse. Pouvez-vous simplement nous expliquer l’éventail d’éléments qui entrent dans cette description de ce qu’est une urgence ?

Dara Kass : C’est en fait beaucoup plus simple en pratique que ce qui figure sur cette liste, et c’est pourquoi les listes ont tendance à ne pas être utiles aux médecins. Alors quelqu’un vient à mon service d’urgence et je l’évalue immédiatement pour une urgence. Il s’agira par exemple de vérifier leurs signes vitaux, de s’assurer que s’ils saignent, ils ne saignent pas d’une manière qui menacerait la nécessité d’une transfusion immédiate ou qui n’augmenterait pas le taux de saignement. Il se peut que s’ils risquent de s’automutiler et que je les renvoie, risquent-ils de se mutiler au cours des prochaines 24 heures ? Tout cela est sous l’égide d’EMTALA.

Lorsque je vois quelqu’un immédiatement aux urgences, je m’assure qu’il n’a pas besoin d’une intervention sur place qui empêcherait son état de s’aggraver. Nous ne pouvons pas tout réparer, mais nous disposons d’un arsenal d’options : traitements, interventions, médicaments, consultants. Nous faisons tout ce que nous pouvons sur place, avant toute autre chose, pour nous assurer que le patient va bien pour le moment, et nous ne nous arrêtons pas tant qu’il n’est pas aussi bien que possible. C’est ce que protège EMTALA, et essayer d’analyser ce qui est autorisé dans le cadre de cette protection et ce qui ne l’est pas n’a jamais été fait. Nous n’avons jamais vu de législateurs envisager l’idée d’intervenir pour prévenir un préjudice à quelqu’un dans sa pratique alors limitée, non pas pour des raisons de connaissances médicales, non pas pour des changements en matière de sécurité et d’efficacité, mais uniquement parce que la législation a décidé que cette procédure n’est autorisée que dans certains cas. circonstances.

Les protections d’EMTALA sont plus larges que l’exception prévue par la loi de l’État de l’Idaho, et il est vraiment frustrant d’entendre des avocats argumenter sur cette idée de « vie de la mère » comme étant prévisible. Je passe chaque jour aux urgences lorsque j’ai devant moi des patients qui ne vont pas bien, voire qui ont le potentiel de ne pas bien se porter. Nous essayons d’empêcher l’ouverture de cette fenêtre où, malheureusement, quelqu’un pourrait mourir dans les 24 heures. Devoir attendre que je sois dans cette fenêtre pour intervenir est dangereux pour les gens. Les risques d’attendre d’être au bord de la mort, même si vous ne mourez pas, auront des conséquences sur votre vie et votre avenir, sur votre fertilité et vos organes et bien d’autres choses.

Il n’est pas anodin d’attendre d’être au seuil de la mort pour intervenir. Et en médecine d’urgence, nous l’avons toujours su. C’est littéralement la zone grise dans laquelle nous nous battons actuellement.

Je suis assis ici, voulant analyser l’espace entre « dommages aux organes » et « nécessaire pour empêcher la mort de la femme enceinte » — c’est le langage de l’Idaho — et vous vous dites : « Dahlia ! Analyser les mots n’est pas mon travail. C’est votre travail. Mon travail est le suivant : si quelqu’un devient septique ou risque de faire une crise cardiaque, je n’attends pas qu’il fasse une crise cardiaque. C’est ce que tu me dis.

Je veux dire, nous avons vu ça. Quelqu’un va aux urgences avec des douleurs à la poitrine, n’est-ce pas ? Ils ne font pas de crise cardiaque. Souvent, ils consultent encore le cardiologue. Ils se rendent toujours au laboratoire de cathétérisme cardiaque pour déterminer s’ils risquent une crise cardiaque. Nous intervenons tôt pour nous assurer qu’ils n’ont pas cette crise cardiaque, n’est-ce pas ? Si nous attendions seulement que les crises cardiaques se produisent pour réparer les caillots dans le cœur des gens, leur situation serait pire.

Dans le cas de la grossesse, il existe un exemple très descriptif qui a beaucoup de sens pour les gens : c’est la grossesse extra-utérine. Depuis le moment où vous tombez enceinte jusqu’au moment où je peux voir une grossesse extra-utérine, c’est-à-dire une grossesse en dehors de l’utérus, au mauvais endroit à l’échographie, et je peux voir ce que serait un embryon se formant au mauvais endroit, et parfois le battement de coeur – il y a une chronologie. Il existe différentes informations. C’est un film. Quand je te vois aux urgences, je n’ai qu’un instantané. J’obtiens une image fixe. Lorsque vous vous présentez aux urgences dans un État qui n’a pas de restrictions sur l’accès à l’avortement ou que vous êtes dans un hôpital qui n’a aucune restriction, je peux vous proposer des traitements plus tôt dans ce film en fonction de ce que vous voulez.

Par exemple, vous êtes enceinte. Que la grossesse soit désirée ou non n’a pas d’importance pour les soins médicaux dont nous parlons en ce moment : vous êtes enceinte. Vous n’avez pas de grossesse au bon endroit. Je ne vois pas de grossesse dans votre utérus. Vos niveaux d’hormones augmentent et vous ressentez des douleurs abdominales. Je peux vous proposer le traitement, qui consisterait à interrompre cette grossesse médicalement, ce qui signifierait une injection, et nous pourrons suivre vos niveaux d’hormones et vous pourrez ensuite essayer de tomber enceinte à nouveau si c’est ce que vous souhaitez. Ou je peux attendre 24 heures, nous pouvons répéter vos niveaux d’hormones et regarder à nouveau et voir si la grossesse est au bon endroit ou non, et nous pouvons intervenir.

Cette attente n’est pas sans risque. Cette attente signifie que je pourrais trouver la grossesse dans le tube au mauvais endroit, mais je pourrais aussi trouver un battement de cœur. Et si je le fais, le traitement est différent. Le traitement n’est plus un coup de feu. Le traitement est désormais chirurgical, et cette chirurgie enlève souvent votre trompe, ce qui modifie votre fertilité future. Et si vous ne revenez pas dans les 48 heures et que vous avez toujours cet embryon au mauvais endroit, vous risquez maintenant ce que nous appelons une rupture. Et beaucoup de gens ont entendu des histoires de personnes qui ont été renvoyées des urgences chez elles en attendant cette preuve, cette preuve irréfutable et légalement vérifiable que c’est en réalité une grossesse extra-utérine que vous traitez, qu’il n’y a aucun doute, criminel, que vous pourriez être accusée de mettre fin prématurément à une grossesse potentiellement viable.

Les médecins ont le sentiment qu’ils doivent attendre que ces preuves irréfutables soient en place, plutôt que de proposer une intervention plus tôt alors que nous sommes sûrs à 98 % que cela aboutira à cet endroit. Et nous voyons des cas de personnes ayant des ruptures de trompes, des pertes de trompes – l’anxiété seule, savoir que vous pourriez avoir une grossesse extra-utérine et qu’ils ne vous traitent pas aujourd’hui mais que vous devez revenir dans deux jours, c’est quelque chose on n’en parle jamais. Et il y a des préjudices. Sous EMTALA, la protection consiste à faire ce que vous devez faire pour stabiliser quelqu’un parmi toutes les options dont vous disposez. Et pourtant, nous voyons constamment des médecins modifier leur pratique clinique pour répondre aux mandats légaux dans lesquels ils vivent.

Jusqu’à Dobbset les États commencent à adopter des lois sur l’avortement beaucoup plus restrictives, comment avez-vous passé ces appels ? Jusqu’à Dobbs, ce n’était pas une question juridique, non ? Vous venez de faire le meilleur jugement sur ce qui était requis ?

Aucun d’entre nous ne peut affirmer que l’accès à l’avortement était accessible à tous les Américains auparavant. Dobbs. Il y avait de nombreuses restrictions en place, mais ce que nous avions, c’était nos protections fondamentales selon lesquelles en cas d’urgence, vous n’iriez pas en prison. C’est de cela dont nous parlons ici. Les médecins ne craignaient pas d’être criminalisés. Les médecins ne modifiaient pas leur pratique parce qu’un procureur les poursuivrait pour des soins qui sauvaient la vie d’une personne.

L’une des affirmations du briefing de l’État est qu’EMTALA exige que les hôpitaux offrent des soins stabilisants à l’enfant à naître. Ce qu’ils disent, c’est que s’il y a une urgence médicale qui met en danger la vie du fœtus, cela signifie qu’EMTALA est en quelque sorte en guerre contre elle-même car elle inclut le mandat de protéger la vie du fœtus. Pouvez-vous parler de cet argument, mais aussi de l’impact de cette notion rampante d’enfants embryonnaires, de personnalité fœtale, sur la pratique de la médecine d’urgence ?

L’essentiel est que la partie « et la loi sur le travail » d’EMTALA concernait actif travail. Il s’agissait de la protection d’un bébé en train de naître. Avant, les gens arrivaient à l’hôpital sans soins prénatals, ils étaient en travail et l’hôpital privé leur disait : « Vous allez accoucher à l’hôpital public », et ils les transféraient en travail actif.

Aujourd’hui, pour chaque personne qui se présente aux urgences en travail actif, je dois vérifier qu’elle n’accouchera pas dans l’ascenseur avant le travail et l’accouchement. Cela a été inclus dans EMTALA. C’était la partie de la grossesse dont nous parlions. Travail actif : accouchement d’une personne entièrement gestée qui sort de l’utérus, viable, en fin de grossesse. Ce n’est pas la même chose qu’une urgence mettant la vie d’une personne enceinte en danger.

Préviabilité, nous avons une pratique bien spécifique en médecine d’urgence : Pour sauver le bébé, vous sauvez la vie de la maman. Si quelqu’un est enceinte et qu’il est enceinte de 16 semaines, vous sauvez la mère. C’est ainsi que vous sauvez la grossesse. Cela a toujours été notre pratique.

Si, dans certaines circonstances, la mère ne peut pas survivre et que la grossesse n’est plus viable, nous procéderons à une césarienne d’urgence. Nous accoucherions de ce bébé aussi vite que possible au-delà d’une certaine limite gestationnelle. Il existe déjà des mesures de protection qui donnent la priorité à la vie de l’enfant à naître, si vous préférez, et qui sont viables en cas d’urgence. Ce que l’Idaho insuffle dans tout cela, c’est dire : En fait on va donner la priorité à l’embryon de 7 semaines plutôt qu’à la mère qui fait une hémorragie. Parce que dans un monde dans lequel je n’ai jamais été, dans toute ma pratique de médecine d’urgence, cette loi dit que donner la priorité à un embryon de 7 semaines fera quelque chose pour la viabilité et l’avenir de cet embryon. Il n’y a pas d’avenir pour cet embryon si la mère n’est pas en vie.

C’est une prémisse absurde de dire qu’il existe réellement un conflit au sein d’EMTALA. Nous allons entendre beaucoup de choses au cours de ces plaidoiries sur cette possibilité. Et ce n’est pas réel. Ce n’est tout simplement pas le cas.

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