L’utilisation du test de l’antigène spécifique de la prostate (APS) pour cancer de la prostate le dépistage reste l’objet de débats scientifiques. Les experts ne parviennent pas à s’entendre sur la manière d’équilibrer les avantages de ces tests en ce qui concerne les taux de mortalité avec les dommages potentiels causés par un surdiagnostic.
Les directives de dépistage du cancer de la prostate sont intrinsèquement difficiles en raison de l’évolution naturellement longue et souvent à croissance lente de cette maladie. Un dépistage effectué trop tôt ou avec un seuil de PSA trop bas augmente le surdiagnostic, tandis qu’un dépistage trop tardif ou avec une plage de PSA trop élevée peut ne pas détecter les cas potentiellement traitables, qui pourraient finir par être mortels. Les risques et les avantages du dépistage peut également varier en fonction de l’âge, de la race et de l’origine ethnique.
Les médecins doivent être conscients du fait que, malgré leurs meilleures intentions, les lignes directrices peuvent entraîner des résultats négatifs pour les patients atteints de la maladie. Par exemple, suite à l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2012 déclaration de recommandation par rapport au dépistage basé sur le PSA pour les hommes de tout âge, il y avait une diminution de la pathologie favorable, une augmentation de la pathologie défavorable et des résultats négatifs post prostatectomienotamment en ce qui concerne mortalité spécifique.
Étant donné que l’itinéraire vers un diagnostic du cancer de la prostate commence souvent par le choix du fournisseur de soins primaires d’effectuer un dépistage basé sur l’APS, une question porte sur la question de savoir si les données récentes et passées informent les médecins sur la façon de prendre la meilleure décision pour le patient.
Résultats fondés sur des preuves
Les preuves du dépistage basé sur l’APS proviennent principalement des résultats (contestés) de deux grands essais randomisés : Essai de dépistage du cancer de la prostate, du poumon, colorectal et de l’ovaire (PLCO)qui après 13 ans n’a montré aucune réduction de la mortalité dans le groupe de dépistage, et le Étude européenne randomisée sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC)qui, pour la même durée de suivi, a montré une réduction relative significative de la mortalité par cancer de la prostate par rapport au groupe de dépistage et au groupe témoin de 21 % et 27 %, respectivement.
L’USPSTF de 2012 a déconseillé le dépistage basé sur l’APS des hommes dans la population générale des États-Unis, quel que soit leur âge. En effet, bien que les données disponibles aient montré que le dépistage sauve des vies, le nombre de vies sauvées était limité et les inconvénients avérés du dépistage et du traitement l’emportaient sur les avantages potentiels. Dans les années qui ont suivi les lignes directrices de 2012, cette recommandation aux États-Unis a entraîné une réduction du dépistage basé sur le PSA et, par la suite, une réduction du nombre de personnes diagnostiquées avec un cancer de la prostate. Une étude menée dans neuf centres de référence pour la prise en charge et le traitement du cancer de la prostate aux États-Unis a montré que la proportion de cancers de bas grade au score de Gleason (GS) 3 + 3 diminuait significativement (30,2 % à 17,1 %), alors que les cancers de haut grade Les cancers GS 8 + ont augmenté (de 8,4 % à 13,5 %). Il y avait une augmentation de 24% en nombre absolu de cancers GS 8+. Le groupe de travail a ensuite revu sa déclaration et promu un processus de prise de décision dans lequel la décision est partagée entre le patient et le médecin.
Le débat scientifique porte sur l’interprétation critique des résultats de l’essai PLCO et sur le pourcentage élevé de contamination des tests réalisés en dehors de l’étude. Il était clair que 44 % des participants à l’étude avaient subi un test PSA avant la randomisation, et dans les deux bras de l’essai, environ 85 % des participants avaient subi un test PSA au moins une fois. Dans un examen plus approfondi des données du PLCO publiées dans Le New England Journal of Medicine, cette estimation a été révisée à 90 %, ce qui a confirmé la limites et problèmes concernant l’interprétabilité des résultats de cet essai.
Les résultats de l’ERSPC ont montré qu’un décès par cancer de la prostate pouvait être évité pour 781 hommes invités au dépistage, un chiffre meilleur que celui qui a conduit à la cancer du sein recommandations de dépistage : le dépistage de 10 000 femmes âgées de 50 à 59 ans entraînera huit (IC, 2 à 17) de moins cancer du sein des morts. Sur la base de preuves en faveur du dépistage basé sur le PSA pour la prévention des décès par cancer de la prostate, ce bénéfice est cohérent avec les données épidémiologiques qui, aux États-Unis, ont montré une légère baisse de la mortalité spécifique après l’introduction du dépistage basé sur le PSA. Les données observationnelles ont montré que l’avènement du dépistage basé sur le PSA a également coïncidé avec un plus petit nombre de métastases, réduisant ainsi probablement la morbidité et les coûts associés aux tumeurs métastatiques et localement avancées.
Cancer métastatique
Suite aux lignes directrices de 2012, diverses études ont montré une réduction substantielle de l’incidence du cancer de la prostate non métastatique associée à une réduction des taux de dépistage basés sur l’APS. Cependant, depuis 2013, la réduction du taux de cas non métastatiques s’est accompagnée de une augmentation significative dans l’incidence de cancer de la prostate métastatique.
Pour déterminer si la réduction des taux de dépistage basés sur l’APS au cours de la période 2005-2014 était associée à une augmentation ultérieure du taux de cancer de la prostate métastatique, les chercheurs ont mené une étude de cohorte de 4 678 412 hommes en 2005 et 5 371 701 hommes en 2019. Tous les participants étaient patients de la US Veterans Health Administration (VHA). L’étude analysé l’évolution des taux de dépistage du PSA dans 128 établissements et inclus les taux de biopsie de la prostate et les taux de cas de cancer de la prostate non métastatique et métastatique survenus au cours de la période 2005-2019. Il y a eu une diminution absolue de 10% à 15% des taux de dépistage de l’APS chez les anciens combattants au moment de l’introduction des directives 2008 et 2012 de l’USPSTF. Les taux de biopsie de la prostate et les taux d’incidence du cancer de la prostate non métastatique ont montré des diminutions modestes qui ont coïncidé avec ces changements dans le dépistage de l’APS et les taux de non-dépistage à long terme. Les résultats suggèrent une association entre des taux de dépistage de l’APS plus faibles au niveau des établissements et des taux d’incidence plus élevés du cancer de la prostate métastatique, ce qui est cohérent avec les résultats de l’essai ERSPC. Cet essai a démontré une diminution de l’incidence du cancer de la prostate métastatique dans le bras de dépistage du PSA, par rapport au bras de soins habituels.
Lignes directrices et pratique
Au cours des dernières années, le processus d’examen par des experts des lignes directrices a été détourné vers des recommandations qui tiennent compte du risque individuel de dépistage personnalisé basé sur le PSA. La Association américaine d’urologie recommande le test PSA pour les hommes âgés de 55 à 69 ans. Pour les hommes âgés de 40 à 55 ans, elle recommande que les décisions soient individualisées à un intervalle ≥ 2 ans. L’American Cancer Society recommande un dépistage dès l’âge de 50 ans pour les patients à risque moyen et à partir de 40 ans environ pour les patients noirs américains et ceux ayant des antécédents familiaux positifs. Il conseille d’utiliser les niveaux de PSA pour déterminer la fréquence des suivis ultérieurs. Le National Comprehensive Cancer Network et l’Association européenne d’urologie recommandent un test PSA de base à l’âge de 40 ans et que les niveaux de PSA soient utilisés pour déterminer la fréquence à laquelle les patients doivent être dépistés par la suite.
Aujourd’hui, le sentiment général est que la discussion sur les bénéfices du dépistage a quelque peu évolué. L’objectif actuel est de trouver un équilibre entre les risques découlant d’un surdiagnostic et le bénéfice évident en termes de survie pouvant être obtenu avec le dépistage basé sur le PSA. De ce point de vue, les résultats issus de l’étude VHA, en ligne avec les preuves de l’ERSPC, informent ensemble les médecins sur la prise de décision conjointe sur les bénéfices potentiels du dépistage du PSA pour les hommes qui souhaitent réduire leur risque de cancer de la prostate métastatique.
Cet article a été traduit de Univadis Italie.
