L’American Diabetes Association (ADA) et l’organisation Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ont défini ensemble un large accord sur la manière dont les cliniciens devraient désormais gérer les patients atteints de diabète et maladie rénale chronique (CKD) dans un nouveau rapport de consensus publié en ligne le 3 octobre dans Traitements diabétiques et Rein International.
Le rapport se concentre sur la façon d’utiliser les médicaments disponibles contre le diabète pour optimiser le ralentissement de la progression de l’IRC tout en appliquant les meilleures pratiques pour contrôler la glycémie et minimiser les autres complications du diabète. Il met également en évidence de nouvelles preuves à l’appui de l’utilisation d’agents de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) est aussi bas que 20 ml/min/1,73 m2.
L’un des principaux axes du consensus est un cadre qui détaille comment les cliniciens peuvent orchestrer au mieux trois nouvelles classes de médicaments importantes qui ont révolutionné la prise en charge de l’IRC chez les personnes atteintes de diabète : les inhibiteurs du SGLT2, les agonistes du peptide de type glucagon (GLP)-1 et les minéralocorticoïdes non stéroïdiens. antagonistes des récepteurs (en particulier la finerénone).
Le rapport guide également l’utilisation de ces nouveaux agents de concert avec deux piliers bien établis pour le traitement de ces patients – metformine et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (enzyme de conversion de l’angiotensine [ACE] inhibiteur ou bloqueur des récepteurs de l’angiotensine II [ARB]) — pour les nombreux patients atteints de diabète et d’IRC qui ont également hypertension et albuminurie.
Le rapport de consensus prévu a été discuté aux 82e sessions scientifiques de l’ADA.
“Ce sont des médicaments très importants qui sont largement sous-utilisés”, a commenté Josef Coresh, MD, PhD, à l’époque. “La cohérence et la simplicité sont ce dont nous avons besoin pour qu’il n’y ait pas d’excuses pour aller de l’avant” avec le traitement combiné recommandé, a souligné Coresh, épidémiologiste et professeur à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health de Baltimore, Maryland, spécialisé dans l’IRC et a été pas impliqué dans la nouvelle déclaration.
“Accord général“ Entre ADA et KDIGO
Le comité de rédaction indique que l’objectif du rapport de consensus est de mettre en évidence les recommandations partagées de la mise à jour de l’ADA Normes de soins médicaux pour le diabète —2022 et KDIGO Guide de pratique clinique 2022 pour la prise en charge du diabète dans l’insuffisance rénale chronique.
Le document représente un “large accord” entre les deux groupes sur la “gestion fondée sur des preuves des adultes atteints de diabète et d’IRC”, notent-ils.
Il contient sept déclarations de consensus spécifiques :
Tous les patients atteints de diabète (type 1 ou type 2) et d’IRC doivent recevoir un traitement selon un “plan global” qui ajoute la gestion pharmacologique aux étapes importantes du mode de vie que sont l’optimisation de la nutrition, l’exercice, l’arrêt du tabac et les objectifs de poids, tout en appliquant également d’autres thérapies visant à atteindre les niveaux cibles de glycémie, de tension artérielle et de lipides.
Traitement avec un Inhibiteur de l’ECA ou ARB est important pour tous les patients atteints de diabète, d’hypertension et d’albuminurie, titré aux doses maximales.
Le traitement par statine est nécessaire pour toutes les personnes atteintes de diabète et d’IRC à une intensité modérée ou élevée en fonction d’autres caractéristiques cliniques.
Le rapport recommande la metformine pour tous les patients atteints de diabète de type 2CKD et un DFGe d’au moins 30 mL/min/1,73 m2ainsi que des recommandations sur les ajustements de dose basés sur l’eGFR pour la metformine.
Le comité recommande également un traitement avec un inhibiteur du SGLT2 avec des avantages rénaux ou cardiovasculaires prouvés pour tous les patients atteints de diabète de type 2, d’IRC et d’un DFGe d’au moins 20 mL/min/1,73 m2. Le rapport conseille de poursuivre le traitement avec un inhibiteur du SGLT2 une fois commencé même si le DFGe d’un patient descend en dessous de ce minimum.
Le rapport place le traitement avec un agoniste du GLP-1 en deuxième intention pour les patients atteints de diabète de type 2 et d’IRC qui n’atteignent pas leur objectif glycémique avec la metformine et un inhibiteur du SGLT2, et pour les patients incapables d’utiliser ces classes de médicaments en première intention. Il spécifie l’utilisation d’agents de la classe des agonistes du GLP-1 avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé et note que la plupart des agents de la classe sont sûrs même chez les patients dont les taux de DFGe sont inférieurs à 15 ml/min/1,73 m2.
Enfin, le comité recommande d’utiliser un agent de la classe des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens avec des avantages rénaux et cardiovasculaires prouvés pour les patients atteints de diabète de type 2, d’IRC et d’un DFGe d’au moins 25 mL/min/1,73 m2, avec un rapport albumine/créatinine d’au moins 30 mg/g, une kaliémie normale et une dose maximale tolérée d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine. Le seul agent qui correspond actuellement à ces critères est la finerénone (Kerendia).
Le rapport de consensus n’avait aucun financement commercial; plusieurs membres du comité de rédaction ont signalé des divulgations commerciales.
Traitements diabétiques. Publié en ligne le 3 octobre 2022. Texte intégral
Rein Int. Publié en ligne le 3 octobre 2022. Texte intégral
Mitchel L. Zoler est journaliste pour Medscape et MDedge basé dans la région de Philadelphie. @mitchelzoler
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