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Zach Klaassen : Salut. Je m’appelle Zach Klaassen. Je suis urologue-oncologue au Georgia Cancer Center à Augusta, en Géorgie. Nous sommes en direct à l’American Urological Association 2024 à San Antonio, Texas. Je suis heureux d’être rejoint aujourd’hui par le Dr Neal Shore, du Carolina Urologic Research Center à Myrtle Beach, en Caroline du Sud. Neal, merci beaucoup de nous rejoindre à nouveau.
Neal Shore : Avec plaisir, Zach. Merci.
Zach Klaassen : Alors aujourd’hui, nous allons parler d’un sujet vraiment intéressant. Nous avons vu beaucoup d’activité dans le domaine des CRPC non métastatiques au cours des cinq ou six dernières années, mais nous assistons maintenant à l’installation de scanners TEP PSMA. Nous allons donc orienter notre discussion sur ce que nous faisons avec ces patients. Alors peut-être qu’en guise de contexte, commencez peut-être par simplement expliquer à nos auditeurs ce qu’est exactement le CRPC non métastatique.
Neal Shore : Ainsi, lorsque nous avons réalisé ces trois essais très importants sur le nmCRPC, je pense qu’historiquement nous l’appelions M0 CRPC. Lorsque l’AUA a élaboré ses six lignes directrices pour indexer les cas, cela s’appelait M0 CRPC. À l’époque, nous n’avions rien pour cela. C’est presque désuet. Mais la plupart d’entre nous diront : « Appelons cela un cancer de la prostate non métastatique et résistant à la castration ». Elle est basée sur l’imagerie historique conventionnelle, c’est-à-dire une tomodensitométrie du corps entier avec et sans contraste et une scintigraphie osseuse au technétium. Nous passons donc rapidement aux TEP PSMA, qui ont tout bouleversé en termes de ce que certains appellent l’imagerie moléculaire ciblée ou l’imagerie de nouvelle génération.
Mais en fin de compte, trois essais fabuleux ont vraiment tout changé avec SPARTAN, PROSPER et ARAMIS, respectivement, examinant ce groupe nmCRPC, imagerie conventionnelle négative, augmentation du niveau de testostérone castrée du PSA. Voilà donc, par définition, notre population dans les trois études. De plus, les patients devaient avoir un temps de doublement inférieur ou égal à 10 mois. Les données montrent clairement qu’au nord de cela, la biologie est très lente et qu’il vaut vraiment mieux simplement observer ces patients.
Mais en regardant SPARTAN, PROSPER, ARAMIS, cela a conduit à l’approbation dans le nmCRPC de l’apalutamide, de l’enzalutamide et du darolutamide, respectivement.
Zach Klaassen : Droite. Je pense… Et tu as raison. 2018, lorsque ces articles ont été publiés, 2019 semble désormais être une époque ancienne.
C’est vrai, et nous avançons donc rapidement jusqu’en 2024. Soit ces patients nous viennent maintenant avec une TEP PSMA plus ou moins une imagerie conventionnelle négative, soit ils en demandent un. Et si vous regardez… Fendler d’Allemagne a réalisé en 2021 une étude sur 200 patients essentiellement indexés qui seraient impliqués dans cet essai, et 96 % de ces patients avaient une métastase quelque part sur l’imagerie TEP PSMA. Alors comment expliquer cela aux patients ? Comment pouvons-nous dire : « Le médicament fonctionne très bien. Vous avez une imagerie conventionnelle négative. Vous venez par hasard de subir ce scanner TEP PSMA » ? Qu’allons nous faire? Comment leur expliquer cela ?
Neal Shore : Ouais. Excellent papier, ce papier Fendler.
Zach Klaassen : Ouais.
Neal Shore : Mon bon ami, Boris Hadaschik, est l’auteur principal de ce livre. J’adore ce document parce que, selon vous, ils ont pris en compte des pays qui ne voulaient vraiment pas participer à SPARTAN, PROSPER et ARAMIS parce qu’ils avaient déjà eu le PSMA PET. C’est une histoire intéressante sur les disparités qui existent entre les pays qui disposent de certaines technologies, l’imagerie. Nous sommes à la traîne aux États-Unis. Nous étions en avance sur eux en matière d’accessibilité aux produits thérapeutiques, mais c’était clairement un domaine dans lequel nous étions à la traîne.
Et j’aime toujours souligner que nos collègues en radiologie de médecine nucléaire nous ont vraiment aidés, beaucoup d’entre eux en Europe et aux États-Unis. Ils nous font donc vraiment avancer car il n’est pas controversé de dire que les PET PSMA, qu’il s’agisse d’un traceur au gallium ou d’un 18F, sont simplement plus sensibles. Ils sont plus précis. Il y a des faux positifs, il y a des faux négatifs, mais ils sont clairement plus précis que l’imagerie conventionnelle.
Cela dit, vous avez maintenant nmCRPC. Votre PSA augmente. Votre T est supprimé. Vous devez vérifier le T, vous assurer que le patient reçoit un accouchement adéquat et passer un PET scan PSMA. Dans cet article, oui, 98 % avaient des résultats positifs et 55 % avaient des résultats positifs au-dessus du bassin. Il y avait donc uniquement des nœuds, il y avait des os, il y avait même un petit pourcentage qui avait des viscéraux. Alors, qu’en pensez-vous maintenant, ce qui est vraiment une excellente question ? Et la réponse est, premièrement, que nous n’avons aucun essai prospectif qui indique que quelque chose est meilleur que les médicaments inhibiteurs de la voie AR. Soit dit en passant, à l’APCCC il y a une semaine, nous sommes parvenus à un consensus sur cette nomenclature selon laquelle l’ARPI est celle qui a fait l’objet d’un large consensus.
Zach Klaassen : Dieu merci.
Neal Shore : Ni ARTA, ni NHA, ni SGARI, ni ARSS. Alors peut-être que nous commencerons tous à l’utiliser.
Zach Klaassen : Honnêtement, c’est peut-être la chose la plus importante qui ressort de la vidéo.
Neal Shore : Je sais. Peut-être. A part cela, ce fut une rencontre fabuleuse.
Zach Klaassen : Une rencontre fabuleuse, oui.
Neal Shore : Et chapeau bas à Silke Gillessen et Aurelius Omlin.
Zach Klaassen : Absolument.
Neal Shore : Ils font des choses tout simplement incroyables. Mais je pense toujours que… Et je me souviens d’avoir eu cette conversation avec mon bon ami Karim Fizazi à ce sujet. Vous savez quoi? Vous allez probablement encore, dans la grande majorité écrasante des patients, leur proposer un ARPI, un apo, un enza ou un daro. Maintenant, si vous aviez quelqu’un qui avait beaucoup de maladies du foie, un petit volume, lui proposeriez-vous du docétaxel ? Peut être. Peut être. Mais ce sera un très petit pourcentage. Aux États-Unis, ce qui est un phénomène intéressant, parce que vous avez une imagerie positive, techniquement une version asymptomatique de M1, vous pourriez désormais proposer du sipuleucel-T, qui est limité aux États-Unis, mais je pense que c’est une opportunité intéressante. Et la possibilité même de combiner un ARPI avec du sipuleucel-T. Nous pouvons débattre des coûts, etc., mais oui.
Zach Klaassen : Je veux être un peu provocateur ici. Alors disons que vous avez un patient. Vous avez mentionné 55 % vraiment en dehors du bassin. Si quelqu’un nous vient avec cette image, nous ne pouvons pas l’ignorer, n’est-ce pas ? Ce sont théoriquement des CPRCnm, négatifs en imagerie conventionnelle, mais ils ont, disons, deux ganglions ou peut-être une minuscule lésion osseuse. Y a-t-il un seuil à partir duquel vous diriez : « Je les vois, mais je vais vous traiter comme si vous n’aviez pas eu le PSMA PET et je vais vous donner X, Y ou Z » ? Ou y a-t-il un seuil au-dessus duquel vous allez dire : « Nous devons vraiment vous considérer comme un véritable mCRPC » ?
Neal Shore : Ouais. Devons-nous réfléchir à la signification du SUV, aux effets hépatiques de fond, s’il s’allume vraiment ? Nous en avons débattu. Il n’y a pas eu de consensus. Effectuez-vous une thérapie dirigée contre les métastases pour ces patients et voyez-vous ce qui se passe avant d’invoquer une thérapie systémique ? Nous n’avons pas de preuve de premier niveau pour cela. Je pense que ce sont vraiment quelques-unes des études qui doivent être réalisées.
Je pense que si je devais le dire à mes collègues qui m’écoutent en ce moment, je dirais que ce dont nous disposons de preuves de niveau un, c’est que SPARTAN, PROSPER et ARAMIS nous ont appris que ces ARPI oraux sont très efficaces. La sécurité et la tolérabilité sont globalement excellentes et vous n’éviterez aucun autre traitement à l’avenir.
Zach Klaassen : C’est exact. C’est un bon point. En ce qui concerne les trois essais, vous pourriez presque aligner les courbes MFS et OS. Ils sont tous très similaires. Existe-t-il des caractéristiques des patients, qu’il s’agisse du temps de doublement, de l’âge ou des comorbidités, qui peuvent vous amener à choisir l’un ou l’autre lors du choix de ces thérapies ?
Neal Shore : Oui, c’est une excellente question, et elle concerne tout le spectre des ARPI approuvés. Celui qui a la portée la plus large actuellement, depuis l’approbation des données EMBARK par la FDA, élargissant leur étiquette pour les patients à haut risque et en rechute biochimique, est l’enzalutamide. Il est désormais approuvé en association avec l’ADT et en monothérapie pour la PCR à haut risque, mais bien sûr avec le mHSPC et le spectre complet du mCRPC. L’apalutamide est approuvé pour le mHSPC et le mCRPC. Le darolutamide est approuvé pour le mCRPC et le mHSPC en association avec le docétaxel. Nous allons avoir une lecture d’un vaste essai mondial comparant l’ADT et le daro par rapport à l’ADT mono. Globalement, cela sera lu.
Et nous avons une grande étude de thérapie modèle, 200 patients, d’ADT et daro, l’étude ARASEC. A terme, nous aurons un élargissement pour le label daro. Je pense qu’il existe des différences dans les profils d’événements indésirables. Certains ont des considérations irréfléchies. Certains ont davantage de problèmes cognitifs. Certains peuvent présenter des différences cardiovasculaires.
BID contre QD. En supposant que l’accessibilité existe et que le coût soit le même, il peut y avoir certaines différences dans les interactions médicamenteuses. Mais nous avons l’embarras des richesses, comme on dit. Je pense que c’est une bonne chose à avoir. Je pense que nos collègues qui utilisent ces médicaments devraient être conscients des différents avantages et inconvénients, puis avoir une discussion approfondie avec le patient.
Zach Klaassen : Excellent. Une dernière question avant de résumer. En ce qui concerne le calendrier de traitement de ces patients, vous avez évoqué un temps de doublement du PSA. Et c’est évidemment une chose que j’utilise aussi en clinique. Si c’est moins de 12 mois, il s’agit généralement d’un candidat contre peut-être plus de 12 mois, vous y réfléchissez. Un TEP PSMA change-t-il ce processus de réflexion sur le timing du traitement de ces patients ?
Neal Shore : Ouais, je pense que pour moi, non. Je pense que le PSA double le temps… Et j’utilise 12 mois aussi.
Zach Klaassen : C’est un excellent marqueur.
Neal Shore : C’est un excellent marqueur. Il vous donne de nombreuses informations sur la biologie phénotypique. Je ne vais pas traiter un patient particulièrement différemment en fonction des résultats du PSMA PET, en particulier avec un temps de doublement du PSA au nord de 12 mois.
Zach Klaassen : Ouais. C’est excellent. Excellente conversation comme toujours. Y a-t-il d’autres messages à retenir, peut-être quelque chose que les gens pourraient apporter à leur clinique lundi ?
Neal Shore : Oh, je pense que les ARPI sont de merveilleux médicaments oraux. L’acétate d’abiratérone avec la prednisone ou la méthylprednisolone, non approuvé dans le nmCRPC, mais est approuvé dans le mHSPC et dans les maladies localisées à haut risque à la PEACE-1, tout comme l’enzalutamide désormais également dans cette même population. Je pense donc qu’il est important que tous nos patients et nos collègues reconnaissent que le rôle de l’ADT en monothérapie dans tout le spectre est essentiellement inexistant à ce stade. L’ARPI peut-il finalement devenir l’épine dorsale, comme nous le disons toujours, l’ADT est l’épine dorsale principale ?
Je pense qu’il y a une conversation et une discussion en cours à ce sujet. Toutes nos preuves de niveau un sont basées sur l’ADT et des combinaisons. Maintenant, nous reconnaissons que l’ADT mono est essentiellement relégué à un objectif quelque peu historique.
Donc, écoutez, si nous pouvons nous débarrasser de la suppression du T à un moment donné et des toxicités associées, c’est une bonne chose.
Zach Klaassen : Absolument. Et vous avez mentionné que beaucoup de données arrivent, j’en suis sûr. ESMO et ASCO à venir également. Comme toujours, le domaine des maladies évolue rapidement et c’est toujours formidable de vous entendre pour en parler.
Neal Shore : Merci beaucoup.
2024-05-13 11:13:53
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