Moins de décès chez les patients souffrant d’exacerbations d’asthme, d’insuffisance respiratoire traités par ECMO

Points clés à retenir:

• Les patients souffrant d’exacerbations d’asthme avec insuffisance respiratoire recevant l’ECMO par rapport aux soins habituels avaient une mortalité réduite.
• L’ECMO chez ces patients s’accompagnait de coûts hospitaliers élevés.

Selon les résultats d’une étude publiés dans POITRINE.

“Sur la base d’une mortalité de 11,2 % pour la cohorte totale, la mortalité déclarée pour les patients ventilés présentant des exacerbations d’asthme avec insuffisance respiratoire [AERF] allant de 7 % à 15 %, et le pourcentage de patients sans ECMO traités avec un blocage neuromusculaire continu (c’est-à-dire 10,6 %), jusqu’à 15 % des patients atteints d’AERF peuvent être éligibles à l’ECMO chaque année », Jonathan K. Coupe courteSP, de la division des sciences pulmonaires et de la médecine des soins intensifs à l’Université du Colorado, et ses collègues ont écrit. « Ces résultats peuvent également être pertinents pour les traitements extracorporels à faible débit. [carbon dioxide] retrait (ECCO₂R) des systèmes qui utilisent des cathéters plus petits et des débits sanguins plus faibles, et qui peuvent être ajoutés aux systèmes de thérapie de remplacement rénal. »

Dans une étude de cohorte rétrospective, épidémiologique et observationnelle, Zakrajsek et ses collègues ont évalué 13 714 adultes atteints d’AERF réfractaire dans des hôpitaux capables d’ECMO entre 2010 et 2020 pour déterminer s’il existe un lien entre l’ECMO et la réduction des risques de mortalité.

Pour être inclus, les patients devaient être hospitalisés avec une exacerbation de l’asthme et devaient recevoir des bronchodilatateurs à courte durée d’action, des corticostéroïdes systémiques et une ventilation invasive comme traitement, selon les chercheurs.

Les chercheurs ont évalué les cotes de mortalité hospitalière des patients traités par ECMO par rapport à ceux traités avec des soins standard dans un modèle ajusté aux covariables, un modèle ajusté au score de propension et un modèle apparié au score de propension.

En plus de la mortalité, les chercheurs ont recherché des différences dans la durée du séjour en USI, la durée du séjour à l’hôpital, la durée de la ventilation invasive, les coûts hospitaliers globaux et les résultats de sécurité entre les deux groupes de traitement.

Sur la cohorte totale, 127 patients (âge moyen, 38 ans ; 54,3 % de femmes) ont reçu un traitement ECMO, tandis que 13 587 (âge moyen, 46 ans ; 64,2 % de femmes) n’ont pas reçu d’ECMO. La plupart des patients traités par ECMO ont reçu une ECMO veino-veineuse (n = 105) avec moins de patients recevant une ECMO veino-artérielle (n = 8) ou une combinaison des deux (n = 14). Après l’admission, le jour moyen de début de l’ECMO était le jour 2,5 (intervalle, 1-19 jours) et la durée moyenne du traitement était de 4 jours (intervalle, 1-49 jours).

Mortalité

Au cours de la période d’étude, 1 540 patients (11,2 %) sont décédés.

Dans chacun des trois modèles, les chercheurs ont observé une relation significative entre la diminution du risque de mortalité et les personnes recevant une ECMO par rapport à celles recevant des soins standard : ajustée sur la covariable (OR = 0,33 ; IC à 95 %, 0,17-0,64), ajustée sur le score de propension ( OR = 0,36 ; IC à 95 %, 0,16-0,81) et des modèles appariés par score de propension (OR = 0,48 ; IC à 95 %, 0,24-0,98).

Des probabilités de mortalité plus faibles avec le traitement ECMO ont été démontrées dans une analyse de sensibilité des personnes traitées par ECMO dans les 7 jours suivant l’hospitalisation (n = 120), mais le seul résultat significatif a été trouvé dans le modèle ajusté aux covariables (OR = 0,48 ; 95 % IC, 0,23-0,98).

De plus, les chercheurs ont trouvé un lien significatif entre l’ECMO et une réduction des décès dans deux modèles lors de l’évaluation des patients de 499 hôpitaux capables d’ECMO et de 377 hôpitaux non capables de fournir l’ECMO (modèle ajusté par covariable, OR = 0,35 ; IC à 95 %, 0,19- 0,67 ; modèle ajusté sur le score de propension, OR = 0,39 ; IC à 95 %, 0,18-0,87).

Critères de jugement secondaires, événements indésirables

En termes de résultats secondaires, les chercheurs n’ont pas trouvé de lien entre l’ECMO et des séjours plus courts en USI, des séjours à l’hôpital ou des durées de ventilation invasive. Cependant, chacun des modèles a montré une augmentation significative des coûts hospitaliers moyens avec ECMO par rapport à sans ECMO : co-variable-adjusted (1,5 ; 95 % CI, 1,31-1,71), propensity score-adjusted (1,79 ; 95 % IC, 1,49- 2,14) et des modèles appariés par score de propension (1,59 ; IC à 95 %, 1,32-1,91). Selon le modèle d’appariement par score de propension, les coûts hospitaliers globaux ont augmenté de 113 789 $ (IC à 95 %, 65 968 $ – 161 611 $ ; P < 0,0001) pour chaque patient traité par ECMO par rapport aux soins standard, selon les chercheurs.

Lors de l’évaluation des événements indésirables entre les patients recevant l’ECMO (n = 82) et les patients ne recevant pas l’ECMO (n = 164) dans l’échantillon apparié par score de propension, les chercheurs n’ont observé que deux différences majeures. Plus de patients ECMO ont eu une hémorragie que de patients non sous ECMO (9 patients contre 2 patients), mais plus de patients ne recevant pas d’ECMO ont connu la mort cérébrale (8 patients contre 0 patient).

Surtout, Zakrajsek et ses collègues écrivent que leurs conclusions doivent être confirmées par des études supplémentaires.

“Nous tenons à souligner que bien qu’il s’agisse de la plus grande étude contrôlée portant sur l’impact de l’ECMO sur les personnes atteintes d’AERF, les résultats peuvent encore être biaisés. […], et ne devrait donc être considéré que comme générateur d’hypothèses », ont écrit Zakrajsek et ses collègues. “Un essai clinique randomisé serait nécessaire pour déterminer définitivement l’efficacité de l’ECMO pour l’AERF nécessitant une ventilation mécanique. Inutile de dire que tout essai clinique devrait optimiser les thérapies standard et complémentaires pour l’AERF avant l’inscription, y compris l’hypercapnie permissive.

Cette étude menée par Zakrajsek et ses collègues fournit un début pour comprendre le traitement ECMO chez les patients atteints d’AERF ; Cependant, tout comme les chercheurs le suggèrent, davantage d’informations doivent être recueillies sur les patients spécifiques qui peuvent bénéficier de cette option, selon un éditorial d’accompagnement de Orlando Garner, MD, intensiviste au Midland Memorial Hospital, et Nicolas A. HananiaMD, FCCP, professeur dans la section de médecine pulmonaire et de soins intensifs au Baylor College of Medicine.

“Les patients présentant des exacerbations d’asthme potentiellement mortelles [LTAE] les personnes nécessitant une ventilation mécanique ont été identifiées à l’aide des codes ICD-9 et ICD-10 ; cependant, les informations sur leurs réglages et pressions ventilatoires ainsi que sur leur état acido-basique manquaient », ont écrit Garner et Hanania. “L’utilisation de l’ECMO était un événement rare dans cette étude, et des informations détaillées sur la sélection des patients qui ont subi une canulation sont inconnues. Ceci est très important si une telle stratégie doit être mise en œuvre à plus grande échelle chez les patients atteints de LTAE à l’avenir. On peut supposer que les patients qui peuvent bénéficier d’une telle intervention sont ceux qui présentent un risque élevé de lésion pulmonaire induite par la ventilation et ceux qui ont atteint une hypoxémie et une hypercapnie réfractaires limitées par des pressions ventilatoires élevées.

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